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== 概述==
中医病案书写规范即[[中医]]病案的书写格式和要求。1982年春，中华全国[[中医学]]会[[内科学]]会在南京召开“首届全国中医病案建设研讨会。拟定了《中医病历书写格式和要求》。此后，卫生部中医司汇集全国10余省20多种中医病案书写格式，并邀请专家进行专题论证和修订，1983年以（83）卫中司字54号文发布全国试行．1988年，[[国家中医药管理局]]委托中华全国中医学会在青岛召开了有中医各科专家参加的。中医病案规范化研讨会”。经过认真论证，完成了《中医病案书写规范》（征求意见稿），并发往全国广泛征求意见．此后曾10余次[[组织]]有关人员，对全国各地所提意见和建议进行了[[综合]]、[[分析]]、研究。1991年上半年，国家中医药管理局正式制定了《中医病案书写规范》。规范包括：中医病案书写通则、中医病案的统一名称、中医病案的排列顺序及项目注释、中医病案书写格式、中医各科病案书写要点及病案举例[[五部]]分。
== 中医《住院病历》书写格式==
现将中医《住院病历》书写格式附录于下：
住院病历
姓名 性别 病案号
年龄 婚况
职业 出生地
民族 国籍
家庭地址 邮政[[编码]]
入院时间 病史采集时间
病史陈述者 可靠程度
发病节气 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。 问诊
[[主诉]]：简要记录[[患者]][[感觉]]最痛苦的主要[[症状]]（部位、性质）或体征，持续时间，一般不宜用诊断或[[检查]]结果来代替。多项主诉者，应按[[发生]]顺序分别列出：如[[心悸]]3年，[[浮肿]]1天，[[喘息]]4小时。
[[现病史]]：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查，诊断、治疗经过，所用过的中西[[药物]]、[[剂量]]、用法和用药时间以及其它特殊疗法，治疗[[反应]]及症状、体征等病情变化情况，发病以来[[精神]]、饮食、[[睡眠]]、二便等变化及现在症状（结合“[[十问]]”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
[[既往史]]：记录既往健康状况，按时间顺序[[系统回顾]]过去曾患疾病的情况及[[传染病]]接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住[[环境]]和条件、生活和工作情况、饮食[[习惯]]、情志状态、特殊嗜好等。
[[婚育史]]：女性患者要记录经静胎产情况，[[月经史]]包括[[初潮]]年龄、[[行经]]期/[[周期]]、[[绝经]]年龄；生育史包括孕、胎、产情况、配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和本人生活密切[[相关]]的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因，死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色[[形态]]。包括神志、精神、体态及[[气色]]。
声息[[气味]]：包括语言、呼吸、[[咳喘]]、呕恶、[[太息]]、呻吟、腹鸣及各种气味。
[[皮肤]][[毛发]]：毛发的疏密、[[色泽]]、[[分布]]；肌肤温度、湿度、弹性以及有无[[斑疹]]、[[疮疡]]、[[瘰疬]]、[[肿块]]、浮肿等。
[[舌象]]：[[舌苔]]（苔形、[[苔色]]、[[津液]]），[[舌质]]（色、瘀点，瘀斑），[[舌体]]（形、态），舌底脉络（颜色，形态）。
[[脉象]]：[[寸口脉]]，必要时切[[人迎]]、[[趺阳脉]]，两周岁以下小儿可写指纹情况。
[[头面]]、[[五官]]、[[颈项]]的望、闻、[[切诊]]。
胸腹部的望、闻、切诊。
腰背、[[四肢]]、[[爪甲]]的望、闻、切诊。
[[前后]][[二阴]]及[[排泄]]物的望、闻、切诊。 体格检查
记录与本病诊断有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科专病特殊检查情况均可记录在此。 实验室检查（包括特殊检查）
记录入院时已得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功、[[HBsAg]]、胸透、[[心电图]]，[[内窥镜]]、[[CT]]等。 四诊摘要
把[[四诊]]所得的资料（与[[辨证论治]]有密切关系的）进行全面、[[系统]]、扼要的[[归纳]]。 辨证分析
要求从四诊、[[病因]][[病机]]、[[证候]]分析、病证鉴别、[[病势]]演变等方面进行书写。 西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。 入院诊断
中医诊断：
病（证）名
证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，病类与证类名称当另起一行写出，并与病证名错过一格，以示从属本病的病类。证类名称：西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写几个病，病名参照[[ICD]]-9，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。 治则治法
[[治则]]是治疗的指导原则，[[治法]]指具体的治疗[[方法]]。 方药
运用[[成方]]要写出方名及加减，自拟方可不写方名。[[处方药]]物要求每行写四味药，药物名称右[[上角]]注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。 辨证调护
指[[医师]]对调养、给药及[[食疗]]、护理等方面的要求。
实习医师签全名
住院医师签全名
主治医师签全名
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
中医病案书写规范即[[中医]]病案的书写格式和要求。1982年春，中华全国[[中医学]]会[[内科学]]会在南京召开“首届全国中医病案建设研讨会。拟定了《中医病历书写格式和要求》。此后，卫生部中医司汇集全国10余省20多种中医病案书写格式，并邀请专家进行专题论证和修订，1983年以（83）卫中司字54号文发布全国试行．1988年，[[国家中医药管理局]]委托中华全国中医学会在青岛召开了有中医各科专家参加的。中医病案规范化研讨会”。经过认真论证，完成了《中医病案书写规范》（征求意见稿），并发往全国广泛征求意见．此后曾10余次[[组织]]有关人员，对全国各地所提意见和建议进行了[[综合]]、[[分析]]、研究。1991年上半年，国家中医药管理局正式制定了《中医病案书写规范》。规范包括：中医病案书写通则、中医病案的统一名称、中医病案的排列顺序及项目注释、中医病案书写格式、中医各科病案书写要点及病案举例[[五部]]分。
== 中医《住院病历》书写格式==
现将中医《住院病历》书写格式附录于下：
住院病历
姓名 性别 病案号
年龄 婚况
职业 出生地
民族 国籍
家庭地址 邮政[[编码]]
入院时间 病史采集时间
病史陈述者 可靠程度
发病节气 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。 问诊
[[主诉]]：简要记录[[患者]][[感觉]]最痛苦的主要[[症状]]（部位、性质）或体征，持续时间，一般不宜用诊断或[[检查]]结果来代替。多项主诉者，应按[[发生]]顺序分别列出：如[[心悸]]3年，[[浮肿]]1天，[[喘息]]4小时。
[[现病史]]：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查，诊断、治疗经过，所用过的中西[[药物]]、[[剂量]]、用法和用药时间以及其它特殊疗法，治疗[[反应]]及症状、体征等病情变化情况，发病以来[[精神]]、饮食、[[睡眠]]、二便等变化及现在症状（结合“[[十问]]”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
[[既往史]]：记录既往健康状况，按时间顺序[[系统回顾]]过去曾患疾病的情况及[[传染病]]接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住[[环境]]和条件、生活和工作情况、饮食[[习惯]]、情志状态、特殊嗜好等。
[[婚育史]]：女性患者要记录经静胎产情况，[[月经史]]包括[[初潮]]年龄、[[行经]]期/[[周期]]、[[绝经]]年龄；生育史包括孕、胎、产情况、配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和本人生活密切[[相关]]的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因，死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
神色[[形态]]。包括神志、精神、体态及[[气色]]。
声息[[气味]]：包括语言、呼吸、[[咳喘]]、呕恶、[[太息]]、呻吟、腹鸣及各种气味。
[[皮肤]][[毛发]]：毛发的疏密、[[色泽]]、[[分布]]；肌肤温度、湿度、弹性以及有无[[斑疹]]、[[疮疡]]、[[瘰疬]]、[[肿块]]、浮肿等。
[[舌象]]：[[舌苔]]（苔形、[[苔色]]、[[津液]]），[[舌质]]（色、瘀点，瘀斑），[[舌体]]（形、态），舌底脉络（颜色，形态）。
[[脉象]]：[[寸口脉]]，必要时切[[人迎]]、[[趺阳脉]]，两周岁以下小儿可写指纹情况。
[[头面]]、[[五官]]、[[颈项]]的望、闻、[[切诊]]。
胸腹部的望、闻、切诊。
腰背、[[四肢]]、[[爪甲]]的望、闻、切诊。
[[前后]][[二阴]]及[[排泄]]物的望、闻、切诊。 体格检查
记录与本病诊断有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科专病特殊检查情况均可记录在此。 实验室检查（包括特殊检查）
记录入院时已得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功、[[HBsAg]]、胸透、[[心电图]]，[[内窥镜]]、[[CT]]等。 四诊摘要
把[[四诊]]所得的资料（与[[辨证论治]]有密切关系的）进行全面、[[系统]]、扼要的[[归纳]]。 辨证分析
要求从四诊、[[病因]][[病机]]、[[证候]]分析、病证鉴别、[[病势]]演变等方面进行书写。 西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。 入院诊断
中医诊断：
病（证）名
证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，病类与证类名称当另起一行写出，并与病证名错过一格，以示从属本病的病类。证类名称：西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写几个病，病名参照[[ICD]]-9，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。 治则治法
[[治则]]是治疗的指导原则，[[治法]]指具体的治疗[[方法]]。 方药
运用[[成方]]要写出方名及加减，自拟方可不写方名。[[处方药]]物要求每行写四味药，药物名称右[[上角]]注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。 辨证调护
指[[医师]]对调养、给药及[[食疗]]、护理等方面的要求。
实习医师签全名
住院医师签全名
主治医师签全名
== 百科帮你涨知识 ==
[http://www.zk120.com/ji/ 查找更多中医古籍]
[http://www.zk120.com/an/ 查找更多名老中医的医案]
[http://www.zk120.com/fang/ 查找更多方剂]
