中医病案书写规范
目录
概述
中医病案书写规范即中医病案的书写格式和要求。1982年春，中华全国中医学会内科学会在南京召开“首届全国中医病案建设研讨会。拟定了《中医病历书写格式和要求》。此后，卫生部中医司汇集全国10余省20多种中医病案书写格式，并邀请专家进行专题论证和修订，1983年以（83）卫中司字54号文发布全国试行．1988年，国家中医药管理局委托中华全国中医学会在青岛召开了有中医各科专家参加的。中医病案规范化研讨会”。经过认真论证，完成了《中医病案书写规范》（征求意见稿），并发往全国广泛征求意见．此后曾10余次组织有关人员，对全国各地所提意见和建议进行了综合、分析、研究。1991年上半年，国家中医药管理局正式制定了《中医病案书写规范》。规范包括：中医病案书写通则、中医病案的统一名称、中医病案的排列顺序及项目注释、中医病案书写格式、中医各科病案书写要点及病案举例五部分。
中医《住院病历》书写格式
现将中医《住院病历》书写格式附录于下：
住院病历
姓名 性别 病案号
年龄 婚况
职业 出生地
民族 国籍
家庭地址 邮政编码
入院时间 病史采集时间
病史陈述者 可靠程度
发病节气 记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
问诊
主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征，持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出：如心悸3年，浮肿1天，喘息4小时。
现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过程，检查，诊断、治疗经过，所用过的中西药物、剂量、用法和用药时间以及其它特殊疗法，治疗反应及症状、体征等病情变化情况，发病以来精神、饮食、睡眠、二便等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。
既往史：记录既往健康状况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况及传染病接触史等。
个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经静胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况、配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。
家族史：记录直系亲属和本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因，死亡时间及年龄。
望、闻、切诊
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、瘀点，瘀斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色，形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。
胸腹部的望、闻、切诊。
体格检查
记录与本病诊断有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科专病特殊检查情况均可记录在此。
实验室检查（包括特殊检查）
记录入院时已得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝功、HBsAg、胸透、心电图，内窥镜、CT等。
四诊摘要
把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。
辨证分析
要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。
西医诊断依据
指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断
中医诊断：
病（证）名
证候
西医诊断：病名
有几个病写几个病，病类与证类名称当另起一行写出，并与病证名错过一格，以示从属本病的病类。证类名称：西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写几个病，病名参照ICD-9，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。
治则治法
方药
运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法与服法。
辨证调护
实习医师签全名
住院医师签全名
主治医师签全名
