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==概述疾病别名== 1.感染除了对母体造成[[危害]]之外，对胎儿、[[新生儿]]均构成严重威胁。感染可： ①由母[[血经]]胎盘[[传染]]；②因[[胎膜早破]]上行感染；③有时也可通过完整[[胎膜]]，上行感染至胎儿。多数感染是可以治疗的，所以认识胎儿死亡的感染原因对改善其妊娠结局会有一定[[作用]]。胎儿感染中以[[细菌]]和[[病毒]]为最主要的致病原，其他还有[[寄生虫]]，也应加以重视。目前最常见的有TORCH [[综合征]]，它是一组以孕期感染为主的[[微生物]]，可通过胎盘或产道引起宫内感染，导致[[流产]]、胎儿宫内[[生长]]受限(IUGR)、畸形或死胎。 2.胎儿在缺氧初期会转入无氧[[代谢]]并进行[[血液]]重新[[分布]]以保证重要脏器的血供，无氧代谢产生[[乳酸]]，但缺氧不严重或持续不长，生理性[[反应]]不会失代偿。如[[酸中毒]]持续加重，[[脑血流]]减少导致脑及其他脏器缺氧缺血[[损伤]]，可患脑肿胀及脑实质[[坏死]]。如出现[[低血压]]，脑[[灌注]]压进一步减少导致[[脑栓塞]]。直接威胁胎儿生命。如果产时宫缩过频(10min 出现5 次以[[上宫]]缩)或出现痉挛性不[[协调]]收缩，可使子宫胎盘受阻，引起死胎。 3.[[脐血]]管破裂常见原因有[[静脉]]曲张、[[动脉瘤]]等，其发生率约占出生儿的1/5500。它可引起胎儿[[失血]]，血液流入[[羊水]]。脐血管破裂发生在静脉者约占67%，发生在[[动脉]]者约为13%，另有20%的病例所有[[血管]]都完整，出血来源不明确，产前死亡率为45%左右。尽管现在产科监护手段不断发展，但死亡率并未下降。压迫其他血管而导致胎儿缺氧，多发于较平均长度为短的脐带，脐动脉较脐静脉多见，多近胎儿端，可能与局部血管壁脆弱，华通胶缺乏，或脐带被牵拉后造成撕裂，使脐血管断裂所致，发生率为1/5000～1/12000，死亡率可高达40%～50%。 4.[[显性]][[脐带脱垂]] 如脐带部分受压使胎[[心率]]减慢，由于脐静脉较脐动脉易受压，使胎儿血容量不足，胎心率可有增快，如不能迅速纠正导致胎儿产生呼吸及[[代谢性酸中毒]]，胎心率过缓而致死亡；再者，脱垂的脐带受到外[[环境]]冷[[刺激]]及操作的影响，使脐血管进一步收缩、痉挛，加快胎儿死亡。围生儿死亡率达20%～30%，且与脐带受压至分娩的间隔时间有关，＜5min 预后较好，10min 内娩出者围生儿死亡率为5.5%。 5.由于胎盘[[功能]]低下无法满足胎儿继续生长[[需要]]，尤其是在妊娠晚期胎儿储备[[能力]]下降，并处于不同程度的缺氧状态，一旦出现宫缩或其他负荷可使胎儿无法耐受，其占死胎死产的11.9%左右。 在[[双胎]]中，[[单卵]]双胎的胎盘中有85%～100%发生血管[[吻合]]，但只有胎盘[[组织]]深部动脉-静脉吻合较多且发生在较大血管间时，才会发生病理改变——双胎[[输血]]综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，占全部双胎的5%～15%。在单卵双胎中，急性严重的TTTS 约占10%，如发生在18～26 周，则胎儿的死亡率高达79%～100%。如合并[[早产]]或胎膜早破，则死亡率更高。[[双胎妊娠]]中一胎死亡后的处理较为棘手，这种并发症的发生率很低，占全部双胎的0.5%～6.8%，且单卵双胎较多见。胎儿死亡一段时间后，坏死物及[[凝血]]栓通过胎盘吻合支引起母体及存活胎儿发生[[血栓形成]]及[[DIC]]，即所谓双胎血管[[栓塞]]综合征(twinemboldization syndrome)，在存活胎儿中死胎、早产和新生儿死亡率很高。如果怀疑为单卵双胎，对存活胎儿须严密观察，可能在一胎死亡7 天后连续发生死胎，而在双卵双胎中，对活胎的死亡威胁＜5%。 6.胎盘在42 周之后老化现象明显增加，胎盘表面有[[梗死]]和钙化，个别小于正常，[[显微镜]]下可见绒毛膜血管减少，绒毛灌注量下降，同时有[[继发性]]合体[[细胞]][[结节]]增多以及间质[[纤维]]化，由于胎盘轻度[[贫血]]，滋养细胞轻度[[或中]]度增生及滋养细胞基底膜增厚，这些病理改变使胎儿氧及[[营养]]物质供应减少，胎儿停止生长，并可使胎儿心、肾、[[中枢神经系统]]受到损害，胎窘及围生儿死亡率增加。由于子宫畸形使子宫供血不足，[[蜕膜]]形成不良，或[[子宫破裂]]、扭转、合并[[妊高征]]、胎膜早破、[[前置胎盘]]等发生率较高，使IUGR、死胎发生率亦增加。7.[[烧伤]]后，孕妇[[毛细血管]]通[[透性]]改变，使[[体液]]、[[电解质]]和蛋白从血管内[[转移]]到间质区，造成低血压和[[休克]]，胎儿处于缺氧状态，另一方面由于伤口感染，通过母血、胎盘引起胎儿感染，造成胎儿酸中毒。胎儿预后与孕妇烧伤程度有关，烧伤[[面积]]＜30%体表面积，胎儿死亡为6%，≥30%体表面积。胎儿死亡为75%，≥60%，则无1 例胎儿存活。 == 诊断检查== [[子宫]]内[[死胎]],死胎 == 疾病代码== [[ICD]]:P95 == 疾病分类== 妇[[产科]] == 疾病概述== 胎死宫内是指[[妊娠]]产物从[[母体]]完全排除之前[[胎儿]]已经死亡。早期胎儿死亡是孕周＜20 周，中、晚期分别指孕周20～27 周及28 周以上。胎死宫内与母亲年龄、婚姻状况、胎儿性别及胎数的有关。 [[症状]]：胎儿死亡后孕妇最常见的[[主诉]]有：①[[胎动]]消失；②[[体重]]不增或减轻；③[[乳房]]退缩；④其他：如[[感觉]]不适，有血性或水样[[阴道分泌物]]，嘴里有恶臭[[气味]]等。 == 疾病描述== 胎死宫内是指妊娠产物从母体完全排除之前胎儿已经死亡。早期胎儿死亡是孕周＜20 周，中、晚期分别指孕周20～27 周及28 周以上。WHO 把胎儿死亡定义为胎儿无呼吸或任何其他[[生命]]征象，如心跳、[[脐带]]搏动或明确的随意[[肌肉]]的运动。在美国，国家健康统计中心认为死胎为孕20 周之后[[发生]]的胎儿死亡。在其他国家，尤其是一些发展中国家，则指孕28 周以后发生的胎儿死亡。我国的死胎定义为孕20 周以后的胎儿死亡及[[分娩]]过程中的[[死产]]。在所有已诊断妊娠中胎儿死亡率为15%～20%，孕20 周后死胎约占全部妊娠的1%。目前，随着产时[[胎儿电子监护]]水平的提高以及剖宫产技术的改进，死产发生率下降明显，而产前胎儿死亡却未相应下降，因此，对胎死宫内进行深入的研究仍是产科[[医师]]面临的重要课题之一。 == 症状体征== 1.症状 胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：①胎动消失；②体重不增或减轻；③乳房退缩；④其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。 2.体征 (1)定期随访[[检查]]，发现子宫不随孕周增加而增大。 (2)胎心未闻及。 (3)胎动未扪及。 (4)腹部[[触诊]]未扪及有弹性的、坚固的胎体部分。胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫比孕周小，可考虑为死胎，B 超可证实。 == 疾病病因== 死胎的[[病因]]主要见于以下几种因素： 1.胎儿因素 (1)[[染色体]][[畸形]] (2)胎儿非染色体畸形 (3)胎儿[[水肿]] (4)胎儿[[感染]] (5)胎儿产时[[窒息]] 2.脐带和[[胎盘]]因素 脐带、胎盘是胎儿与母体之间的连结，任何一部分病变会影响胎儿的生存，在死胎、死产原因中占15.6%～35.2%。 3.母体因素 死胎中有1/3 的病例是由于母体因素造成的。最常见的原因有产前[[出血]]、[[高血压]]、[[糖尿病]]、[[多胎妊娠]]。这些因素随死亡时间及孕周不同而不同。如高血压在24～27 周死胎中占10%，≥28 周中只占5%。母亲糖尿病在活产[[婴儿]]中占1.2%。而在死胎中占3.4%。产前出血在24～27 周的死胎中占18%，死胎中占15.1%。以下为常见的导致胎儿死亡的母亲疾病。 == 病理生理== 诊断：根据自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，子宫比妊娠周数小，可考虑为死胎。常用的辅助检查有：B 型[[超声]]发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据。若死亡过久可见颅板塌陷，[[颅骨]]重迭，呈袋状[[变形]]，可诊断为死胎：多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，孕妇24h 尿雌叁醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡。[[检测]][[羊水甲胎蛋白]]值显着增高。 实验室检查： 1.分娩前 (1)胎儿血[[红细胞]]外周涂片检查(Kleihauer-betke 试验)。 (2)宫颈分泌物培养。 (3)[[尿液]]病毒[[分离]]/培养。 (4)母血病毒分离、[[弓形虫]]等检查。 (5)间接抗[[球蛋白]]试验(indirect coombs)。 (6)空腹[[血糖]]或糖基[[血红蛋白]]。 (7)[[抗心磷脂抗体]]，[[抗原]][[抗体]]。 (8)狼疮抗凝体(lupus anticoagulant)。 (9)[[血常规]]。 (10)若死亡时间超过4 周，每周[[纤维蛋白原]]及[[血小板]]测定直至分娩。 (11)[[羊水穿刺]]：行染色体[[核型]][[分析]]及病毒、需氧、[[厌氧菌]]培养。 2.分娩后 (1)母亲：[[评估]]凝血功能(血小板、[[APTT]]、纤维[[蛋白质]]) (2)胎盘： ①儿面和母面[[细菌培养]]。 ②胎盘组织行病毒分离，行染色体核型分析。 ③胎盘组织[[病理学]]检查，如轮廓状胎盘、[[胎盘早剥]]、脐带附着异常和胎盘[[大小]]异常。 ④脐血培养。 (3)胎儿： ①[[咽喉]]部、[[外耳]]部、[[肛门]]行细菌培养。 ②胎儿尸解。 其他辅助检查： 1.X 线检查 2.超声检查 == 治疗方案== 1.单胎妊娠胎儿死亡处理 ＜14 周：[[清宫术]]。 14～28 周：[[前列腺素]][[阴道]][[栓剂]]引产。 ＞28 周：宫颈评分Bishop＜5 分：促宫颈[[成熟]]——[[海藻]]棒/[[雌激素]]([[苯甲酸雌二醇]]2mg，肌注，2 次/d)／[[硫酸]][[去氢表雄酮]](100mg，静注，1 次/d，共3 天)/气囊导尿管置颈管内＋[[缩宫素]]/前列腺素引产。Bishop≥5 分：人工破膜＋缩宫素/前列腺素引产。 2.多胎妊娠中一胎死亡的处理[[方法]] 在多胎妊娠中，由于一胎死亡，存活胎儿的多个[[器官]]因血栓形成或低灌位置而使死亡的[[几率]]增加，尤其是脑部损伤。新生儿的存活取决于孕周和胎儿的体重，在28 周之后分娩，若产前用类[[固醇]][[激素]]，产后用肺[[表面活性剂]]和新的治疗方法如高频震荡投[[气机]]等，新生儿预后较好。文献报道仅6%的新生儿死亡，因为如果明确是单卵双胎，且孕周≥28 周，即终止妊娠。如果28 孕周以下，则须考虑多种因素，如胎儿体重、肺成熟度、存活几率、孕妇及家属的态度等，[[然后]]再做决定。一般28 周之前娩出的新生儿死亡率为28.5%。 3.引产 (1)直接引产：①[[羊膜腔内注射药物引产]]，常用的为[[依沙丫啶]]。肝肾功能不全者禁用；②口服[[己烯雌酚]]3～5 天，然后缩宫素引产；。③[[米非司酮]][[配伍]]前列腺素引产。 (2)间接引产：死胎超过3 周，应检查凝血功能，若纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×109/L，应给于[[肝素]]治疗，[[剂量]]为0.5mg/kg，每6 小时给药1 次，24～48h 后再引产，术前备新鲜血，防止出血和感染。 == 并发症== 1.协调性[[子宫收缩乏力]] 2.不协调性[[宫缩乏力]] == 预后及预防== 预后：胎儿死亡后可以变成浸软胎、压扁胎、纸样胎，若死亡3 周以上仍未排出，可发生DIC，导致难以[[控制]]的大出血。 预防： 随着[[医疗技术]]的不断进步，现在已能准确、及时地诊[[断胎]]死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能。[[确认]]胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率。因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。 1.母亲的病史 仔细了解孕妇的病史，依据孕妇医疗与社会、经济地位的调查，分成高危、低危人群，其胎儿宫内死亡率分别为5.4%和1.3%。因此，加强对高危孕妇的监护，也可减少一部分胎儿死亡。 2.胎动 是一种最简单、经济、方便的监护手段，可由孕妇自行[[监测]]。如果12h 胎动少于10 次或每天减少超过50%，应考虑[[胎儿宫内窘迫]]。在[[高危妊娠]]时，胎盘功能下降在胎心率改变之前即可引起胎动减少(须排除镇静剂或[[硫酸镁]]等[[药物]]所致)。若发现胎儿[[活动]]急剧增加后又停止，往往提示胎儿宫[[内急]]性缺氧而死亡，多因脐带受压，胎盘早剥所造成。 3.妊娠图 1972 年由瑞典Westin 首次用妊娠图来观察胎儿宫内生长情况。它通过动态观察孕妇体重、腹围、宫高等指标，及时发现胎儿的[[发育]]异常，如IUGR、[[畸形儿]]、[[羊水过多]]/过少等。一般于孕16 周起开始纪录，若在正常值范围内逐渐增长，说明胎儿发育正常，84%～86%可娩出正常体重儿，若参数连续2 或3 次在警戒区内停止不变、增长过缓或过快，均提示有胎儿异常，需进一步进行超声或[[生化]]检查。 4.生化检查 (1)母尿中雌叁醇(E3)：在孕期持续升高，但在胎儿死亡24～48h 内开始下降。因为大部分E3 的前驱物[[脱氢表雄酮]]硫酸盐和16-羟脱氢表雄甾酮硫酸盐来源于有功能的胎肾和胎肝。如果连续多次测定24hE3 含量＜10～12mg，或急剧减少35%，提示胎盘功能减退，围生儿死亡率增加；E3＜6mg 或急剧减少50%以上，则提示胎盘功能显着减退，胎儿可能已经死亡。在高危孕妇中，低E3 水平有高至75%的胎儿宫内死亡的发生，但假阳性率高(44%)，假阴性率低(1%)。所以E3 定量测定在胎儿产前监护方面比诊断胎儿死亡更有用。但由于搜集24h 尿样有一定困难，且E3 产生易受外源性类固醇的影响，所以目前已被其他方法所取代。 (2)激素测定：激素的测定与孕周密切[[相关]]，且最好给予连续测定以提高预测的准确性。但在9 周之后，B 超比激素更能准确预测妊娠结局。此外，AFP 与hCG 结合B 超可初步[[筛选]]一些[[染色体异常]]及[[神经系统]]缺陷等[[先天]]畸型。 (3)[[羊水检查]]：对高龄、有畸形儿分娩史、[[遗传性疾病]]家族史、[[血清]]筛选异常等高危孕妇于16～20 周进行羊水检查排除染色体畸形，可靠性达96%。其他还有[[绒毛活检术]](孕7～9 周)，诊断准确性达99.6%；[[脐带穿刺术]](18～22 周)，除染色体疾病外还可检查血液[[系统]]疾病、感染及[[判断]]有无宫内缺氧等。 == 流行病学== 1.与母亲年龄、婚姻状况、胎儿性别及胎数的有关。1983 年美国对20 周之后死胎的调查统计表，可见死胎发生率在＜20 岁组和＞35 岁组较高，在20～34 岁组较低，未婚孕妇、男性胎儿及多胎妊娠中死亡率较高。在低龄母亲的年龄没有确切定义。一些学者主张用“ [[生殖]]年龄”(reproductive age)和“妇科年龄”(gynecological age)来衡量孕妇的生理成熟。前者指[[初潮]]至[[受孕]]的间隔时间，后者指初潮至分娩的间隔时间。受孕或分娩在初潮后2 年内即认为是生殖年龄或妇科年龄的低值。若孕妇年龄＜20 岁，其本身非常年轻，且大多数为计划外妊娠，往往因自身不利的社会环境，不能得到良好的产前监护，通常又有吸烟、酗酒、吸毒、[[营养不良]]及可能染有[[性病]]，加之内科合并症如贫血、[[尿路感染]]、高血压等发生率又较高等因素，使之成为胎死宫内的[[高危人群]]。 2.不同孕周胎儿死亡发生率不同 有许多研究试图了解不同孕周胎儿死亡的发生率。French 和Bierman(1962)研究的孕4 周之后的胎儿死亡率，发现在孕4～7 周发生率最高(108/1000)，孕8～19 周直线下降，妊娠后半[[周期]][[保持]]平稳趋势。其他的研究也表明类似的结果。 3.母亲的社会因素 社会、经济地位低下，受教育程度低的孕妇，她们在妊娠之后没有进行正规的产前检查，产科并发症多，且不能被及时发现、治疗。再者，有部分孕妇，如美国有1%～2%孕妇孕期有酗酒史，胎儿[[乙醇]]综合征(fetalalcohol syndrome，FAS)的发病率为1/300～1/2000。如果每天[[酒精]]摄入超过80g(10g 乙醇＝1U，相当于一杯[[葡萄酒]]或[[啤酒]]或[[苹果]]酒)，患儿FAS 发病率上升，导致宫内生长受限、中枢神经系统异常、死胎。现在，妇女吸烟越来越多(尽管在怀孕后有些人不再抽烟，但被动吸烟同样有害)，吸烟可产生4000 种[[混合物]]，其中[[尼古丁]]、[[一氧化碳]]、[[氰化物]]对胎儿的毒害最大，尼古丁可使血管收缩，一氧化碳与胎儿血红蛋白结合，使供给胎儿的运氧能力减弱，导致胎儿出现低氧血症或局部缺血。此外，吸烟妇女的胎盘面积增大，而胎盘的灌注量却有周期性[[阻断]]。如果孕妇吸烟每天超过5 支，可使早、[[中期]]流产、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿[[猝死]]综合征(sudden infant death syndrome)均增加。此外，毒品的泛滥，除了其本身对胎儿造成的严重威胁外，与感染性疾病的[[传播]]，如[[梅毒]]、[[人乳]]头状病毒、[[艾滋病]]等亦有关系。 4.[[妊娠期]]有很多异常和疾病与种族及地理因素有关 (1)[[基因异常]]：如[[遗传]]性血红蛋白病，包括[[镰状细胞]]血红蛋白病在非洲多发，α和β型[[地中海贫血]]多见于来自地中海孕妇，我国亦有，以β型多见；x-连锁遗传性疾病，如[[葡萄糖]]-6-脱氢酶缺乏是血缘关系所致。 (2)病毒感染：如[[单纯疱疹病毒]]Ⅰ和Ⅱ型在加勒比海和非洲地区多见。 (3)从发展中国家起源的一些特殊的疾病，如[[风湿病]]、艾滋病、[[结核]][[雅司病]]、[[疟疾]]、肝炎、[[寄生虫感染]]等。 (4)其他影响孕妇的多方面因素：如[[系统性红斑狼疮]]多见于居住在北美或加勒比海的非洲后裔，[[子宫肌瘤]]的发病率黑人要高于白人。 == 特别提示== 随着医疗技术的不断进步，现在已能准确、及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能。确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率。因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。