胎死宫内
目录
治疗方案
1.单胎妊娠胎儿死亡处理
＜14 周：清宫术。
＞28 周：宫颈评分Bishop＜5 分：促宫颈成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg，肌注，2 次/d)／硫酸去氢表雄酮(100mg，静注，1 次/d，共3 天)/气囊导尿管置颈管内＋缩宫素/前列腺素引产。Bishop≥5 分：人工破膜＋缩宫素/前列腺素引产。
2.多胎妊娠中一胎死亡的处理方法 在多胎妊娠中，由于一胎死亡，存活胎儿的多个器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的几率增加，尤其是脑部损伤。新生儿的存活取决于孕周和胎儿的体重，在28 周之后分娩，若产前用类固醇激素，产后用肺表面活性剂和新的治疗方法如高频震荡投气机等，新生儿预后较好。文献报道仅6%的新生儿死亡，因为如果明确是单卵双胎，且孕周≥28 周，即终止妊娠。如果28 孕周以下，则须考虑多种因素，如胎儿体重、肺成熟度、存活几率、孕妇及家属的态度等，然后再做决定。一般28 周之前娩出的新生儿死亡率为28.5%。
3.引产
(1)直接引产：①羊膜腔内注射药物引产，常用的为依沙丫啶。肝肾功能不全者禁用；②口服己烯雌酚3～5 天，然后缩宫素引产；。③米非司酮配伍前列腺素引产。
(2)间接引产：死胎超过3 周，应检查凝血功能，若纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜100×109/L，应给于肝素治疗，剂量为0.5mg/kg，每6 小时给药1 次，24～48h 后再引产，术前备新鲜血，防止出血和感染。
疾病别名
疾病代码
ICD:P95
疾病分类
妇产科
疾病概述
胎死宫内是指妊娠产物从母体完全排除之前胎儿已经死亡。早期胎儿死亡是孕周＜20 周，中、晚期分别指孕周20～27 周及28 周以上。胎死宫内与母亲年龄、婚姻状况、胎儿性别及胎数的有关。
症状：胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：①胎动消失；②体重不增或减轻；③乳房退缩；④其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。
疾病描述
胎死宫内是指妊娠产物从母体完全排除之前胎儿已经死亡。早期胎儿死亡是孕周＜20 周，中、晚期分别指孕周20～27 周及28 周以上。WHO 把胎儿死亡定义为胎儿无呼吸或任何其他生命征象，如心跳、脐带搏动或明确的随意肌肉的运动。在美国，国家健康统计中心认为死胎为孕20 周之后发生的胎儿死亡。在其他国家，尤其是一些发展中国家，则指孕28 周以后发生的胎儿死亡。我国的死胎定义为孕20 周以后的胎儿死亡及分娩过程中的死产。在所有已诊断妊娠中胎儿死亡率为15%～20%，孕20 周后死胎约占全部妊娠的1%。目前，随着产时胎儿电子监护水平的提高以及剖宫产技术的改进，死产发生率下降明显，而产前胎儿死亡却未相应下降，因此，对胎死宫内进行深入的研究仍是产科医师面临的重要课题之一。
症状体征
1.症状 胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：①胎动消失；②体重不增或减轻；③乳房退缩；④其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。
2.体征
(1)定期随访检查，发现子宫不随孕周增加而增大。
(2)胎心未闻及。
(3)胎动未扪及。
(4)腹部触诊未扪及有弹性的、坚固的胎体部分。胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫比孕周小，可考虑为死胎，B 超可证实。
疾病病因
死胎的病因主要见于以下几种因素：
1.胎儿因素
(2)胎儿非染色体畸形
(3)胎儿水肿
(4)胎儿感染
(5)胎儿产时窒息
2.脐带和胎盘因素 脐带、胎盘是胎儿与母体之间的连结，任何一部分病变会影响胎儿的生存，在死胎、死产原因中占15.6%～35.2%。
3.母体因素 死胎中有1/3 的病例是由于母体因素造成的。最常见的原因有产前出血、高血压、糖尿病、多胎妊娠。这些因素随死亡时间及孕周不同而不同。如高血压在24～27 周死胎中占10%，≥28 周中只占5%。母亲糖尿病在活产婴儿中占1.2%。而在死胎中占3.4%。产前出血在24～27 周的死胎中占18%，死胎中占15.1%。以下为常见的导致胎儿死亡的母亲疾病。
病理生理
1.感染除了对母体造成危害之外，对胎儿、新生儿均构成严重威胁。感染可：
①由母血经胎盘传染；②因胎膜早破上行感染；③有时也可通过完整胎膜，上行感染至胎儿。多数感染是可以治疗的，所以认识胎儿死亡的感染原因对改善其妊娠结局会有一定作用。胎儿感染中以细菌和病毒为最主要的致病原，其他还有寄生虫，也应加以重视。目前最常见的有TORCH 综合征，它是一组以孕期感染为主的微生物，可通过胎盘或产道引起宫内感染，导致流产、胎儿宫内生长受限(IUGR)、畸形或死胎。
2.胎儿在缺氧初期会转入无氧代谢并进行血液重新分布以保证重要脏器的血供，无氧代谢产生乳酸，但缺氧不严重或持续不长，生理性反应不会失代偿。如酸中毒持续加重，脑血流减少导致脑及其他脏器缺氧缺血损伤，可患脑肿胀及脑实质坏死。如出现低血压，脑灌注压进一步减少导致脑栓塞。直接威胁胎儿生命。如果产时宫缩过频(10min 出现5 次以上宫缩)或出现痉挛性不协调收缩，可使子宫胎盘受阻，引起死胎。
3.脐血管破裂常见原因有静脉曲张、动脉瘤等，其发生率约占出生儿的1/5500。它可引起胎儿失血，血液流入羊水。脐血管破裂发生在静脉者约占67%，发生在动脉者约为13%，另有20%的病例所有血管都完整，出血来源不明确，产前死亡率为45%左右。尽管现在产科监护手段不断发展，但死亡率并未下降。压迫其他血管而导致胎儿缺氧，多发于较平均长度为短的脐带，脐动脉较脐静脉多见，多近胎儿端，可能与局部血管壁脆弱，华通胶缺乏，或脐带被牵拉后造成撕裂，使脐血管断裂所致，发生率为1/5000～1/12000，死亡率可高达40%～50%。
4.显性脐带脱垂 如脐带部分受压使胎心率减慢，由于脐静脉较脐动脉易受压，使胎儿血容量不足，胎心率可有增快，如不能迅速纠正导致胎儿产生呼吸及代谢性酸中毒，胎心率过缓而致死亡；再者，脱垂的脐带受到外环境冷刺激及操作的影响，使脐血管进一步收缩、痉挛，加快胎儿死亡。围生儿死亡率达20%～30%，且与脐带受压至分娩的间隔时间有关，＜5min 预后较好，10min 内娩出者围生儿死亡率为5.5%。
5.由于胎盘功能低下无法满足胎儿继续生长需要，尤其是在妊娠晚期胎儿储备能力下降，并处于不同程度的缺氧状态，一旦出现宫缩或其他负荷可使胎儿无法耐受，其占死胎死产的11.9%左右。
在双胎中，单卵双胎的胎盘中有85%～100%发生血管吻合，但只有胎盘组织深部动脉-静脉吻合较多且发生在较大血管间时，才会发生病理改变——双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，占全部双胎的5%～15%。在单卵双胎中，急性严重的TTTS 约占10%，如发生在18～26 周，则胎儿的死亡率高达79%～100%。如合并早产或胎膜早破，则死亡率更高。双胎妊娠中一胎死亡后的处理较为棘手，这种并发症的发生率很低，占全部双胎的0.5%～6.8%，且单卵双胎较多见。胎儿死亡一段时间后，坏死物及凝血栓通过胎盘吻合支引起母体及存活胎儿发生血栓形成及DIC，即所谓双胎血管栓塞综合征(twinemboldization syndrome)，在存活胎儿中死胎、早产和新生儿死亡率很高。如果怀疑为单卵双胎，对存活胎儿须严密观察，可能在一胎死亡7 天后连续发生死胎，而在双卵双胎中，对活胎的死亡威胁＜5%。
6.胎盘在42 周之后老化现象明显增加，胎盘表面有梗死和钙化，个别小于正常，显微镜下可见绒毛膜血管减少，绒毛灌注量下降，同时有继发性合体细胞结节增多以及间质纤维化，由于胎盘轻度贫血，滋养细胞轻度或中度增生及滋养细胞基底膜增厚，这些病理改变使胎儿氧及营养物质供应减少，胎儿停止生长，并可使胎儿心、肾、中枢神经系统受到损害，胎窘及围生儿死亡率增加。由于子宫畸形使子宫供血不足，蜕膜形成不良，或子宫破裂、扭转、合并妊高征、胎膜早破、前置胎盘等发生率较高，使IUGR、死胎发生率亦增加。7.烧伤后，孕妇毛细血管通透性改变，使体液、电解质和蛋白从血管内转移到间质区，造成低血压和休克，胎儿处于缺氧状态，另一方面由于伤口感染，通过母血、胎盘引起胎儿感染，造成胎儿酸中毒。胎儿预后与孕妇烧伤程度有关，烧伤面积＜30%体表面积，胎儿死亡为6%，≥30%体表面积。胎儿死亡为75%，≥60%，则无1 例胎儿存活。
诊断检查
诊断：根据自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，子宫比妊娠周数小，可考虑为死胎。常用的辅助检查有：B 型超声发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据。若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重迭，呈袋状变形，可诊断为死胎：多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，孕妇24h 尿雌叁醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡。检测羊水甲胎蛋白值显着增高。
实验室检查：
1.分娩前
(1)胎儿血红细胞外周涂片检查(Kleihauer-betke 试验)。
(2)宫颈分泌物培养。
(4)母血病毒分离、弓形虫等检查。
(5)间接抗球蛋白试验(indirect coombs)。
(8)狼疮抗凝体(lupus anticoagulant)。
(9)血常规。
(10)若死亡时间超过4 周，每周纤维蛋白原及血小板测定直至分娩。
(11)羊水穿刺：行染色体核型分析及病毒、需氧、厌氧菌培养。
2.分娩后
(2)胎盘：
①儿面和母面细菌培养。
②胎盘组织行病毒分离，行染色体核型分析。
③胎盘组织病理学检查，如轮廓状胎盘、胎盘早剥、脐带附着异常和胎盘大小异常。
④脐血培养。
(3)胎儿：
②胎儿尸解。
其他辅助检查：
1.X 线检查
2.超声检查
并发症
1.协调性子宫收缩乏力
2.不协调性宫缩乏力
预后及预防
预后：胎儿死亡后可以变成浸软胎、压扁胎、纸样胎，若死亡3 周以上仍未排出，可发生DIC，导致难以控制的大出血。
预防：
随着医疗技术的不断进步，现在已能准确、及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能。确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率。因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。
1.母亲的病史 仔细了解孕妇的病史，依据孕妇医疗与社会、经济地位的调查，分成高危、低危人群，其胎儿宫内死亡率分别为5.4%和1.3%。因此，加强对高危孕妇的监护，也可减少一部分胎儿死亡。
2.胎动 是一种最简单、经济、方便的监护手段，可由孕妇自行监测。如果12h 胎动少于10 次或每天减少超过50%，应考虑胎儿宫内窘迫。在高危妊娠时，胎盘功能下降在胎心率改变之前即可引起胎动减少(须排除镇静剂或硫酸镁等药物所致)。若发现胎儿活动急剧增加后又停止，往往提示胎儿宫内急性缺氧而死亡，多因脐带受压，胎盘早剥所造成。
3.妊娠图 1972 年由瑞典Westin 首次用妊娠图来观察胎儿宫内生长情况。它通过动态观察孕妇体重、腹围、宫高等指标，及时发现胎儿的发育异常，如IUGR、畸形儿、羊水过多/过少等。一般于孕16 周起开始纪录，若在正常值范围内逐渐增长，说明胎儿发育正常，84%～86%可娩出正常体重儿，若参数连续2 或3 次在警戒区内停止不变、增长过缓或过快，均提示有胎儿异常，需进一步进行超声或生化检查。
4.生化检查
(1)母尿中雌叁醇(E3)：在孕期持续升高，但在胎儿死亡24～48h 内开始下降。因为大部分E3 的前驱物脱氢表雄酮硫酸盐和16-羟脱氢表雄甾酮硫酸盐来源于有功能的胎肾和胎肝。如果连续多次测定24hE3 含量＜10～12mg，或急剧减少35%，提示胎盘功能减退，围生儿死亡率增加；E3＜6mg 或急剧减少50%以上，则提示胎盘功能显着减退，胎儿可能已经死亡。在高危孕妇中，低E3 水平有高至75%的胎儿宫内死亡的发生，但假阳性率高(44%)，假阴性率低(1%)。所以E3 定量测定在胎儿产前监护方面比诊断胎儿死亡更有用。但由于搜集24h 尿样有一定困难，且E3 产生易受外源性类固醇的影响，所以目前已被其他方法所取代。
(2)激素测定：激素的测定与孕周密切相关，且最好给予连续测定以提高预测的准确性。但在9 周之后，B 超比激素更能准确预测妊娠结局。此外，AFP 与hCG 结合B 超可初步筛选一些染色体异常及神经系统缺陷等先天畸型。
(3)羊水检查：对高龄、有畸形儿分娩史、遗传性疾病家族史、血清筛选异常等高危孕妇于16～20 周进行羊水检查排除染色体畸形，可靠性达96%。其他还有绒毛活检术(孕7～9 周)，诊断准确性达99.6%；脐带穿刺术(18～22 周)，除染色体疾病外还可检查血液系统疾病、感染及判断有无宫内缺氧等。
流行病学
1.与母亲年龄、婚姻状况、胎儿性别及胎数的有关。1983 年美国对20 周之后死胎的调查统计表，可见死胎发生率在＜20 岁组和＞35 岁组较高，在20～34 岁组较低，未婚孕妇、男性胎儿及多胎妊娠中死亡率较高。在低龄母亲的年龄没有确切定义。一些学者主张用“ 生殖年龄”(reproductive age)和“妇科年龄”(gynecological age)来衡量孕妇的生理成熟。前者指初潮至受孕的间隔时间，后者指初潮至分娩的间隔时间。受孕或分娩在初潮后2 年内即认为是生殖年龄或妇科年龄的低值。若孕妇年龄＜20 岁，其本身非常年轻，且大多数为计划外妊娠，往往因自身不利的社会环境，不能得到良好的产前监护，通常又有吸烟、酗酒、吸毒、营养不良及可能染有性病，加之内科合并症如贫血、尿路感染、高血压等发生率又较高等因素，使之成为胎死宫内的高危人群。
2.不同孕周胎儿死亡发生率不同 有许多研究试图了解不同孕周胎儿死亡的发生率。French 和Bierman(1962)研究的孕4 周之后的胎儿死亡率，发现在孕4～7 周发生率最高(108/1000)，孕8～19 周直线下降，妊娠后半周期保持平稳趋势。其他的研究也表明类似的结果。
3.母亲的社会因素 社会、经济地位低下，受教育程度低的孕妇，她们在妊娠之后没有进行正规的产前检查，产科并发症多，且不能被及时发现、治疗。再者，有部分孕妇，如美国有1%～2%孕妇孕期有酗酒史，胎儿乙醇综合征(fetalalcohol syndrome，FAS)的发病率为1/300～1/2000。如果每天酒精摄入超过80g(10g 乙醇＝1U，相当于一杯葡萄酒或啤酒或苹果酒)，患儿FAS 发病率上升，导致宫内生长受限、中枢神经系统异常、死胎。现在，妇女吸烟越来越多(尽管在怀孕后有些人不再抽烟，但被动吸烟同样有害)，吸烟可产生4000 种混合物，其中尼古丁、一氧化碳、氰化物对胎儿的毒害最大，尼古丁可使血管收缩，一氧化碳与胎儿血红蛋白结合，使供给胎儿的运氧能力减弱，导致胎儿出现低氧血症或局部缺血。此外，吸烟妇女的胎盘面积增大，而胎盘的灌注量却有周期性阻断。如果孕妇吸烟每天超过5 支，可使早、中期流产、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿猝死综合征(sudden infant death syndrome)均增加。此外，毒品的泛滥，除了其本身对胎儿造成的严重威胁外，与感染性疾病的传播，如梅毒、人乳头状病毒、艾滋病等亦有关系。
4.妊娠期有很多异常和疾病与种族及地理因素有关
(1)基因异常：如遗传性血红蛋白病，包括镰状细胞血红蛋白病在非洲多发，α和β型地中海贫血多见于来自地中海孕妇，我国亦有，以β型多见；x-连锁遗传性疾病，如葡萄糖-6-脱氢酶缺乏是血缘关系所致。
(2)病毒感染：如单纯疱疹病毒Ⅰ和Ⅱ型在加勒比海和非洲地区多见。
(3)从发展中国家起源的一些特殊的疾病，如风湿病、艾滋病、结核雅司病、疟疾、肝炎、寄生虫感染等。
(4)其他影响孕妇的多方面因素：如系统性红斑狼疮多见于居住在北美或加勒比海的非洲后裔，子宫肌瘤的发病率黑人要高于白人。
特别提示
随着医疗技术的不断进步，现在已能准确、及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能。确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率。因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。
