15
个编辑
更改
SOTH
,无编辑摘要
== 手术名称==
SOTH适用于：
心脏移植适用于内科治疗无效、[[顽固性心力衰竭]]，伴或不伴有恶性[[心律失常]]的终[[末期]]心脏病，而其他脏器无不可逆性损害的病人。心[[功能]]为Ⅳ级，[[预期]]生存时间＜12个月。早年做心脏移植要求病人年龄在55岁以下，现已扩大年龄范围，从1岁以内婴[[幼儿]]到70岁老人均可手术。
1.[[心肌病]] 各种心肌病包括[[扩张型心肌病]]、慢型[[克山病]]及[[限制型心肌病]]等，约占全部病例的50%，是心脏移植的主要[[适应]]证。
2.[[冠心病]] 由于严重的多支[[冠状动脉病]]变或广泛性[[心肌梗死]]引起顽固性心力衰竭及心律失常为主要特征的缺血性心肌病，约占心脏移植的40%。
3.心脏瓣膜病 伴有[[心肌]]广泛病变及心肌内膜[[纤维]]化的瓣膜病变，约占心脏移植的4%，对存在[[肺动脉高压]][[患者]]，可考虑施行[[心肺联合移植]]。
4.[[先天性心脏病]]：如[[先天]]性左心室[[发育]]不良[[综合征]]，复杂的单心室伴主[[动脉]]瓣下狭窄等。
5.其他 手术无法切除的[[心脏肿瘤]]患者及需心脏再次移植者。
== 禁忌症==
[[SOTH]]
原位心脏移植是将[[受体]]病变心脏切除后在原位[[植入]]供体的心脏。按照右心连接[[方法]]不同又分为标准原位心脏移植法和改良原位心脏移植法。
== 适应症==
1.急性严重[[感染]]性疾病 如化脓性感染、[[败血症]]、[[感染性休克]]，[[活动]]性肝炎、[[结核]]及各种[[寄生虫感染]]等。
[[全身麻醉]]，[[气管]]插管维持呼吸，仰卧位，按一般心脏直视手术处理。
== 手术步骤==
可在供心切取下来时立即进行，更多主张送到移植中心的手术室中进行。这样可以提早开始运送时间，也能提早开始受体的手术时间，并在对受体建立体外循环时间内分组进行。修剪步骤：
（4）沿四个肺静脉入口做X形交叉切口剪开左心房后壁，使成为一个单独的开口，至此，心脏已准备就绪。整个修剪过程均应在4℃生理盐水中进行，容器底铺以纱布垫，供心应在水平面下进行，不与容器碰撞（图6.57.1.1-1，6.57.1.1-2）。
胸部正中切口，切开心包，充分暴露心脏，肝素化后，在靠近无名动脉基底部插入升主动脉供血管，在上、下腔静脉入口处分别插直角静脉[[引流管]]。体外[[循环]]血流降温至近30℃时，收紧上、下腔静脉束带，阻断升主动脉。沿房室沟的右侧切开右心房，切口向上至房间隔顶部和主动脉根，向内至房间隔下部，沿房室沟左侧切开左心房。尽量靠近半月瓣横断主动脉和肺动脉，最后切断房间隔，受体心脏即被切除（图6.57.1.1-3）。
进一步修剪供心与受体心脏[[吻合]]部，使供心和受体心脏两个心房吻合口大小相称。植入供体心脏包括左房吻合、右房吻合、主动脉吻合及肺动脉吻合4个步骤：
6.供心心肌保护是术后心功能恢复的关键，要注意加强围术期心肌保护。
== 术后处理==
[[心脏移植术]][[后病]]人循环功能有两个特点，其一是移植的供心完全去神经，切断的神经12h其末梢将不再有递质释放；其次供心在移植前经受了完全性缺血损害，因缺血而顿抑（stun）的心肌收缩力下降。因此心脏移植后病人的血流[[动力学]]系统[[需要]]予以支持，[[异丙肾]]上腺上腺上腺素为直接拟[[交感]]类药物，能直接[[作用]]于β受体而产生[[正性]]肌力及增加[[心率]]作用，同时还可增加[[心室舒张期]]充盈，提高[[每搏输出量]]。异丙肾上腺上腺上腺素用药[[剂量]]可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。此外[[多巴胺]]、[[多巴酚丁胺]]及[[米力农]]等[[强心药]]也可考虑使用。术后早期血流动力学[[比较]][[理想]]状态的指标为：中心静脉压8～12mmHg（1.1～1.6kPa）；[[血压]]100～110mmHg（13.4～14.6kPa）；心率100～120次/min；[[尿量]]100ml/h。
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由于长期心衰，左房压增高，慢性[[肺郁]]血，肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺动脉高压，肺血管阻力增高。而[[习惯]]于正常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对突然过高的右心室后负荷，常难以适应，引起右[[心功能不全]]，因此加强术后右心功能支持显得特别重要。防止右心衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常范围内，防止肺血管收缩。④给予[[前列腺素]]类药物减轻右心后负荷，[[前列腺素E]]1用量20～50μg/（kg·min）。
心脏移植后由于早期使用了大剂量[[免疫抑制剂]]，病人极与发生感染，术后1年内有10%的严重感染是致命的，感染所致病死率和由排斥反应所致的病死率近似。现行预防感染的主要措施是：
（5）药物预防感染除了术后应用广谱[[抗生素]]外，针对[[巨细胞病毒感染]]可给予[[更昔洛韦]]及[[免疫球蛋白]]。针对[[真菌感染]]可使用[[两性霉素B]]、[[酮康唑]]或[[大蒜素]]。针对弓形体感染可给予[[乙胺嘧啶]]。
（6）一旦出现感染，早期若[[病原体]]难以确定且病情发展迅速，主张联合用药，即广谱抗生系、[[抗病毒药]]物、[[抗真菌药物]]、抗原虫药物联合应用，同时调整免疫抑制剂用量，加强支持治疗。一旦病原体明确，应立即根据[[药物敏感试验]]进行调整。 === 4.免疫排斥反应的监测及治疗===
（1）排斥反应类型：同种心脏移植后，机体发生排斥反应的过程是异体抗原[[刺激]]受者的[[免疫系统]]产生[[细胞免疫]]和[[体液]]免疫反应，导致移植器官组织[[损伤]]。依据排斥反应发生的时间快慢，把排斥反应分为三种：
