便秘

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程铄雯讨论 | 贡献2017年11月23日 (四) 17:50的版本

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便秘是指大便次数减少,一般每周小于3次,伴排便困难、粪便干结或不尽感。

中医便秘为病名。见于《杂病源流犀烛·大便秘结源流》。即大便秘结,又称大便难、大便不通、大便秘涩。是大便秘结不通,排便时间延长,或欲大便而艰涩不畅的一种病证。虽属大肠传导功能失常,但与脾胃及肾脏的关系甚为密切。其发病的原因,有燥热内结,津液不足;情志失和,气机郁滞;以及劳倦内伤,身体衰弱,气血不足等。本条专论便秘,是以便秘为主要症状。由于其他疾病而兼见大便秘结者,不在本条论述范围。


病因

年龄

老年人便秘的患病率较青壮年明显增高,主要是由于随着年龄增加,老年人的食量和体力活动明显减少,胃肠道分泌消化液减少,肠管的张力和蠕动减弱,腹腔及盆底肌肉乏力,肛门内外括约肌减弱,胃结肠反射减弱,直肠敏感性下降,使食物在肠内停留过久,水分过度吸收引起便秘。此外,高年老人常因老年性痴呆或精神抑郁症而失去排便反射,引起便秘。

不良生活习惯

(1)饮食因素老年人牙齿脱落,喜吃低渣精细的食物,或少数病人图方便省事,饮食简单,缺粗纤维,使粪便体积缩小,黏滞度增加,在肠内运动减慢,水分过度吸收而致便秘。此外,老年人由于进食少,食物含热卡低,胃肠通过时间减慢,亦可引起便秘。有报道显示,胃结肠反射与进食的量有关,1000cal膳食可刺激结肠运动,350cal则无此作用。脂肪是刺激反射的主要食物,蛋白质则无此作用。

(2)排便习惯有些老年人没有养成定时排便的习惯,常常忽视正常的便意,致使排便反射受到抑制而引起便秘。

(3)活动减少老年人由于某些疾病和肥胖因素,致使活动减少,特别是因病卧床或坐轮椅的患者,因缺少运动性刺激以推动粪便的运动,往往易患便秘。

精神心理因素

患抑郁、焦虑、强迫症等心理障碍者易出现便秘。

肠道病变

肠道的病变有炎症性肠病、肿瘤、直肠脱垂等,此类病变导致功能性出口梗阻引起排便障碍。

全身性病变

全身性疾病有糖尿病尿毒症、脑血管意外、帕金森病等。

医源性(滥用泻药)

由于长期使用泻剂,尤其是刺激性泻剂,造成肠道黏膜神经的损害,降低肠道肌肉张力,反而导致严重便秘。此外,引起便秘的其他药物还有如鸦片类镇痛药、抗胆碱类药、抗抑郁药、钙离子拮抗剂利尿剂等。

中医病因认识

体素阳盛,肠胃积热

凡阳盛之体,或恣饮酒浆,过食辛热厚味,以致胃肠积热,或于伤寒热病之后,余热留恋,津液耗伤,导致肠导失润,于是大便干结,难于排出。如仲景所说的“脾约”便坚,就是属于这种热秘。

情志失和,气机郁滞

忧愁思虑过度,情志不舒,或久坐少动,每致气机郁滞,不能宣达,于是通降失常。传导失职,糟粕内停,不得下行,因而大便秘结。

气血不足,下元亏损

劳倦饮食内伤,或病后、产后以及年老体虚之人,气血两亏,气虚则大肠传送无力;血虚则津枯不能滋润大肠。甚至损及下焦精血,以致本元受亏。真阴一亏,则肠道失润而更行干槁;真阳一亏,则不能蒸化津液,温润肠道。两者都能使大便排出困难,以致秘结不通。此乃病及于肾,《内经》所谓“肾开窍于二阴”,故便秘与肾有关。

脾虚气弱

劳倦饮食内伤或病后、产后以及年老体虚之人,致脾气受损,化源不足,气血两亏,气虚则转运无力,血虚则肠失润泽,故大便秘结


预防

坚持参加适当的体育锻炼,有意培养良好的排便习惯,合理饮食,注意补充膳食纤维。含膳食纤维最多的食物是麦麸、水果、蔬菜、燕麦、玉米、大豆、果胶等。此外,应积极治疗全身性及肛周疾病,防止或避免使用引起便秘的药品,培养良好的心理状态,均有利于便秘防治。


常见症状

多数慢性便秘患者仅表现为排便困难,粪便干结,数天甚至1周才排便一次,排便时可有左腹痉挛性痛与下坠感,部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适、排气多或有头晕、头痛、疲乏等神经官能症状,但一般都不重。急性者则在原有规则的排便习惯下,无特别的原因,于短期内发生便秘,尤其中老年人应特别注意直肠和结肠的癌肿。伴有剧烈腹痛、呕吐或便血者,则应考虑急性肠道阻塞引起的便秘。一般体检常可在降结肠或乙状结肠部位触及痉挛的肠管或粪块,但在排便后则消失。肠梗阻者则常有腹胀、腹痛、肠型及肠蠕动波。

便秘本身不是一种独立的疾病,而是可由多种疾病在消化道表现出来的一组症状,故有便秘症状的患者,其临床表现可从下面三方面加以认识。

导致便秘的原发病的相应表现

大肠癌可有粘液血便、肿块;慢性肠套叠可有腹痛、包块;肛裂可有排便疼痛、鲜血便;脊髓肿瘤可有神经定位体征;甲状腺功能低下可有畏冷、粘液水肿等。

排便障碍的表现

1.自然便次少,少于每周3次,粪便量少,自然排便间隔时间延长,并可逐渐中重。

2.排出困难。可分为两种情形。一种为粪便干硬,如板粟状,难以排出;另一种情形是粪便并不干硬,亦难以排出。有的患者自觉肛门上方有梗阻感,排便用力越大,这种梗阻感越强烈,迫使患者过度用力,甚至大声呻吟,十分痛苦。部分女患者有粪块前冲感,自觉粪块不向肛门方向下降,则是向阴道方向前冲;有经验者用手指伸入阴道,向后壁加压,可使粪块较易排出。部分患者觉直肠内胀满,尾骶部疼痛,排便不全,用手指、纸卷、肥皂条插入肛门后可使排便较为容易。上述症状称为出口阻塞症群。这些患者中,多数(占90.0%)有正常直肠型便意,且便意频繁,每次排便时间延长,平均为23±16分钟,最常者每次排便达2小时。

伴发症状

除前述原发病的特征性表现外,对于那些常规检查未发现明显异常的患者,常见的伴发症状腹胀、腹痛、口渴、恶心、会阴胀痛。多数患者均有心情烦躁,部分患者还有口苦、头痛、皮疹等。少数患者表现为神经质,个别有自杀倾向。

中医分型

实证概括有热秘和气秘;虚证概括有气虚、血虚及阳虚。

热秘

以面赤身热,口臭唇疮,尿赤,苔黄燥,脉滑实等为辨证特点。

气秘

以噫气频作,胸胁痞满,腹胀痛,苔薄腻,脉弦为辨证特点。

气虚

以面色白,神疲气怯,临厕努挣乏力,甚则汗出短气,大便并不干硬,舌嫩苔薄,脉虚为辨证特点。

血虚

以面色无华,头眩心悸,舌淡,脉细涩为辨证特点。

阳虚

谓之冷秘,以面色白,尿清肢冷,喜热恶凉,苔白润,脉沉迟为辨证特点。


临床检查

腹部平片

显示肠腔扩张及粪便存留和气液平面,可确定器质性病变如结肠癌、狭窄引起的便秘。

钡灌肠

了解结肠、直肠肠腔的结构。

结肠镜及纤维乙状结肠镜

观察肠腔黏膜以及腔内有无病变和狭窄,还可发现结肠黑变病

肛管直肠压力测定

帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。

球囊逼出试验

有助于判断直肠及盆底肌的功能有无异常。

盆底肌电图检查

可判断有无肌源性或神经源性病变。

结肠传输功能实验

了解结肠传输功能。

排粪造影

有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断。

粪便检查

应观察便秘者排出粪便的形态及有无黏液或血液黏附。直肠性便秘为大块质硬的粪便,由于常伴直肠炎症及肛门损伤,粪便常有黏液及少量血液黏附。中老年患者经常出现少量血液时,应特别注意大肠癌。结肠痉挛性便秘者,粪便坚硬呈块粒状如羊粪。肠易激综合征者常排出多量的黏液,但黏液中极少有红细胞、白细胞。

直肠指检

应仔细观察有无外痔、肛裂及肛瘘等病变,触诊时需注意有无内痔,肛门括约肌有无痉挛、直肠壁是否光滑,有无溃疡或新生物等。正常肛管可容一指通过,张力中等,嘱患者作排便动作时外括约肌、盆底肌可明显放松。若肛管张力增高,提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过一指,则肛管有器质性狭窄,常见于低位肿瘤、肛管手术后或不当的硬化剂注射后疤痕形成。部分患者直肠壶腹中可扪及坚硬粪块。若直肠中潴留大量粪便而并无便意,提示直肠无力。直肠前突患者在排便动作时,可在括约肌上、耻骨联合下方扪及袋状薄弱区。直肠内套叠患者,直肠壁松弛,指诊时直肠内有粘膜堆积的感觉,偶然也可扪及套叠之肠壁。盆底失弛缓综合征患者,嘱排便时可明显感觉到盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌各部均不松弛;病情严重者,肛直环明显肥大增厚、僵硬、活动度减弱,肛管张力增高,并有明显疼痛。用指诊之食指压迫直肠壶得各方向以检查盆底感觉功能(即直肠感觉功能),可粗略估计感觉功能受损的程度。

肛门镜检查

内痔、低位直肠肿块均可窥及。当直肠粘膜有充血水肿、糜烂而难以用一般炎症解释时,应考虑直肠内套叠的可能性。若如有来源不明的血迹,尤为陈旧血迹,应警惕上方肿瘤的可能。

肛肠动力学检查

利用压力测定装置,检查内外括约肌、盆底、直肠功能状态及它们之间的协调情况,对判断便秘与上述结构的功能失常是否有关有重要意义。

组织学检查

疑为先天性巨结肠时,应进行活检。过去常在齿上方2~3cm取材,但有人认为取材以在齿线以上1~1.5cm为好,因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”。

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