肛裂
肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层的小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，愈合困难，是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。而肛管浅表裂伤不能视为肛裂，因其能很快自愈，且常无症状。肛裂好发于肛管后中处，若肛管侧方有肛裂，或有多个裂口，应想到可能是肠道炎性疾病的早期表现。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。
病因
西医病因
发病原因
肛裂的确切病因尚不明了，下列因素与肛裂的发生有关：
解剖因素
肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差；肛提肌大部分附着于肛管两侧，因此肛管前部和后部不如两侧坚强，容易损伤；肛管和直肠形成肛管直肠角，使肛管后部承受粪便压力大等都是造成肛裂的因素。
外伤
慢性便秘患者，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。有人报道，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，是由于病人惧怕排便所致。此外，产伤也可致肛裂，约占3%～9%。腹泻时频繁排便，肛管敏感紧缩也易损伤，反复损伤形成慢性感染性溃疡。
感染
齿状线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿，破溃而成为慢性溃疡；肛管损伤后亦难愈合的原因至今不明，有人认为主要是损伤合并感染所致，感染时炎性细胞可以释放溶胶原酶，阻止上皮组织再生与延伸。
缺血
近期有人提出肛管后正中线缺血是肛裂好发于该处的原因，因为肛管远端是由直肠下动脉供应，该血管穿越坐骨直肠窝，分出小支经肛管括约肌至黏膜，但多数后联合处缺乏直肠下动脉分支(占85%)。从毛细血管形态学研究也提示后正中线处内括约肌内部的毛细血管较稀疏。有人应用激光多普勒血流仪测得肛管后联合处的血流较其他象限处为少。以上都说明缺血确是慢性肛裂发病的主要因素。
肛管狭窄
先天畸形、外伤或手术所致的肛管狭窄，在干结粪便通过时更易受损而发生肛裂。
内括约肌紧张
肛裂患者有不正常的内括约肌过度收缩现象。反射性内括约肌痉挛目前认为是肛裂不易愈合的重要原因。肛裂患者肛管内压力明显高于正常人，达127.5-42.2kPa(956-316mmHg)，而正常人仅为86.3-33.3kPa(647-250mmHg)。这种高压在经扩肛治疗后可恢复到接近正常。
发病机制
好发部位
肛裂常是一个裂口，绝大多数发生在肛管后中线上。国外报道355例肛裂中，89%位于后正中处，7%位于前正中处，位于两侧及前后处者各占2%。前正中处以女性多见。
病理
急性肛裂发病时间较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深不整齐，上端常有肥大乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂“三联征”。前哨痔是因淋巴淤积于皮下所致，似外痔，由于在检查时因先看到此痔而后看到裂口，对诊断有帮助，故称为前哨痔或裂痔。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。
分类
本病的分类国内外尚未统一，临床常用的有2期分类法和3期分类法。
2期分类法
①早期肛裂 (急性期)：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻；
②陈旧性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性溃疡，同时有肛乳头肥大，皮垂等，疼痛严重。
3期分类
①Ⅰ期肛裂：病程短，溃疡底部清洁，质软，无并发症；
②Ⅱ期肛裂：溃疡底部呈灰白色，边缘增厚不整齐，质硬或潜行性，肛管弹性减弱，有并发症；
③Ⅲ期肛裂：溃疡如2期肛裂，肛管纤维化，狭窄，有并发症直接影响溃疡严重程度。
中医病因
预防
日常预防
肛裂是肛门病中较疼痛的一种，且可伴发许多肛门不适。因此，对肛裂应重在预防。
1.保持大便通畅，要养成每天定时排便的习惯，发现大便燥结时，切忌努责排便，而要用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润肠通便。
2.及时治疗肛隐窝炎症，以防止感染后形成溃疡和皮下瘘。
3.用肛门窥器作检查时，切忌使用窥器粗暴操作，损伤肛管。
4.及时治疗引起肛裂的各种疾病，如溃疡性结肠炎等病症，防止肛裂发生。
5.要少喝酒，不吃辛辣刺激食物，食不可过精，要粗细粮搭配，蔬菜等富含纤维的食物尽量多摄入，可使大便保持正常。
注意事项
1.凡有肛周湿疹、皮炎、瘙痒等病要积极治疗，防止肛周皮肤硬化，弹性减弱而撕裂肛管皮肤。
2.对有肛管皮肤损伤者，应积极治疗，防止因感染而形成溃疡。
4.作肛门直肠指诊时，忌粗暴用力，以免损伤肛管。
5.如果治疗不及时，裂口反复发炎，感染向肛缘皮下发展，还会形成皮下脓肿和瘘管。
常见症状
典型症状
肛裂病人的典型临床表现有疼痛、便秘和便血。
疼痛
肛裂可因排粪引起周期性疼痛，这是肛裂的主要症状，排粪时粪块刺激溃疡面的神经末梢，立刻感到肛门的灼痛，但便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期；以后因内括约肌痉挛又产生剧痛，此期可持续半小时至数小时，使病员坐立不安，很难忍受，直至括约肌疲劳后肌肉松弛，疼痛缓解，但再次排便又发生疼痛，以上临床称为肛裂疼痛周期，疼痛还可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。
便秘
此为肛裂的病因，又是肛裂的后果，肛裂后病人因肛门疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，形成恶性循环，使肛裂难以愈合。
便血
排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹，或滴鲜血，大出血少见。
其他
如肛门瘙痒、分泌物、腹泻等，是由于肛裂溃疡的分泌物或并发的肛隐窝炎，肛乳头炎等所产生的分泌物的刺激，引起肛门瘙痒。
体征
国外曾报道355例肛裂有下列不同体征：肛管痉挛78%，前哨痔68%，肥大乳头25%，肛瘘6%，括约肌间脓肿4%，痔38%，肛管狭窄2%。
中医分型症状
燥火便结型
一般症见大便坚硬燥结，排粪时肛门剧烈疼痛，便后略有缓解，尔后可持续疼痛数小时，甚则整日疼痛不减，便时鲜血随之而下，多呈点滴状。常因大便燥结痛苦，而不敢正常进食，伴有心烦意乱，口苦咽干，舌苔黄燥，脉数。
湿热蕴结型
便时腹痛不适，排便不爽，肛门坠胀，时有粘液鲜血，或可带有脓血，苔黄厚腻。
血虚肠燥
便时肛门疼痛，流血，大便秘结，皮肤干涩，口干舌燥，心烦失眠，午后潮热，舌红少苔，脉细数。
临床检查
除肛门视诊外一般无需特殊检查，但如病因不明或合并其他疾病，则视具体情况选用适当的检查方案。
直肠指诊及内镜检查
对难以确诊的肛裂可酌情进行直肠指诊及肛门镜检查，操作时应动作轻柔，以免引起病人剧痛。
组织病理学检查
对位于侧位的慢性溃疡，要想到有否结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等罕见病变，行活组织病理检查可鉴别诊断。
诊断鉴别
须与结核性溃疡、梅毒溃疡、软下疳和上皮癌等溃疡相鉴别。其中溃疡性结肠炎和肉芽肿性结肠炎并发之肛裂极易鉴别。
肛门皮肤擦伤
肛裂早期需与肛门皮肤擦伤相鉴别。
肠道炎性疾病
某些肠道炎性疾病可伴有肛门周围的溃疡，诊断时应注意鉴别：
①肛管结核溃疡；
②克罗恩病肛管溃疡；
③梅毒溃疡；
④溃疡性结肠炎并发的肛裂。
并发症
如果治疗不及时，裂口反复发炎，感染向肛缘皮下发展，还会形成皮下脓肿和瘘管。
治疗
西医治疗
原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下：
保持大便通畅
口服缓泻剂，使大便松软、润滑，增加多纤维食物摄入和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。
局部坐浴
排便前后用1∶5000温高锰酸钾溶液坐浴，保持局部清洁。
肛管扩张
适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者。优点是操作简便，不需要特殊器械，疗效迅速，术后只需每天坐浴即可。
方法：局麻后，病人取侧卧位，先以2示指用力扩张肛管，以后逐渐伸入二中指，维持扩张5min。在男性应向前后方向扩张避免手指与坐骨结节接触而影响扩张，女性骨盆宽，不存在此问题。肛管扩张后，可去除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩张后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法的不足是可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁，且复发率较高。
硝酸甘油油膏局部应用
Lund等(1997)报道用0.2%硝酸甘油软膏涂于肛裂处，2次/d，共4～6周。结果发现用药20min后肛管最大静息压从122.1-44cmH2O降至72.5cmH2O，相当于一次性“化学性括约肌切开术”。治疗39例慢性肛裂，33例治愈，其中14例在4周内治愈；排便疼痛在2周内消失；复发5例，其中4例经再次用药后痊愈；无1例发生肛门失禁，但有8例治疗中有轻度疼痛。本法是治疗慢性肛裂的一种较好的非手术方法，但仍需大宗病例的随机对照和长期随访研究。
肉毒杆菌毒素局部注射
小剂量毒素有弱化内括约肌张力的作用。Jost用该药治疗12例慢性肛裂，在肛裂旁经外括约肌注入0.1ml稀释的肉毒杆菌毒素(50U/ml)。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天测压示最大随意挤压压力下降，第3月10例创口愈合。在以后治疗的50例中有3例肛门失禁，5例女病人发生肛周血栓形成，而男性无此并发症。此法疗效尚有待进一步总结。
手术疗法
对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂可采用下列手术治疗。
1.肛裂切除术
即切除肛裂及其周围的三角状皮肤，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。该法优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢。
2.内括约肌切断术 内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治疗肛裂。一般部分内括约肌切断术很少引起便失禁。
方法有以下3种。
(1)截石位或俯卧位，在局麻或全麻下，用双叶张开式肛门镜显示后正中肛裂，直接经肛裂切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约1.5cm，内、外括约肌间之组织也应分离，有时也切开外括约肌下部，以利引流。如有炎症肛窦、肥大乳头或外痔，可同时切除。伤口开放，自行愈合。但此法伤口愈合缓慢，偶有“锁洞”畸形，影响肛门功能。对老年人肛门松弛者，合并直肠脱垂和肛门功能不良者，不宜行此手术。
(2)摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做2cm弧形切口，用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用2把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线，在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为括约肌，两断端结扎或挂线止血，用丝线缝合皮肤。该法优点：手术在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底，并能取组织做活检。
(3)局麻后，摸到括约肌间沟，用眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，避免穿透肛管皮肤。该法优点：避免了开放性伤口，减轻痛苦。伤口愈合快。缺点：切断肌肉，不够完全，有时易出血。因此该手术只适合于有经验的医生。Marti(1994)主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入肛管直肠内，在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已切断，并能查出其范围，此探头可免除术者手指插入直肠，而有助于手术操作。以上2法都可同时切除外痔和肥大乳头。
3.皮瓣移植术：
适用于肛管皮肤缺损和明显狭窄的肛裂。即在行肛裂切除术后并行皮瓣移植术。
激光疗法
主要用于慢性肛裂的治疗。
北京医科大学第一医院报道用C02激光切除肛裂病灶及全层内括约肌。208例肛裂1次治愈204例(98.1%)，复发4例(1.9%)，其中3例再次激光手术后痊愈，另1例转外院手术治疗，平均愈合时间4周(2～6周)。C02激光治疗慢性肛裂有下述优点：
1.激光具有切割与凝固的双重效应，故切割及止血迅速。
2.止痛效果好：激光对淋巴管及裸露神经末梢的凝固作用，减轻了术后水肿并抑制了神经介质的释放，使伤口部无痛或疼痛减轻。
3.抗感染能力强：激光的高温可杀灭细菌，其切割部位形成碳化、凝固、细胞浸润层，能阻止细菌的入侵，因此术后可不用抗生素。
4.瘢痕小，愈合快。
5.并发症少，多数患者术后不用止痛剂，且无大便失禁之忧。
不足之处是激光切割及凝固止血中产生少量的烟雾，手术室内应有良好的通风设备及排烟装置。
中医治疗
燥火便结
【方用】栀子金花丸，或以此方加减使用。外用祛毒汤熏洗，敷生肌玉红膏于伤口。
湿热蕴结
血虚肠燥
护理
1.通畅大便
长期便秘是引起肛裂的最主要病因，因此，病人应养成每天排便习惯，定时排便，适当地增加户外活动，必要时可服缓泻剂，如液体石蜡、果导片等；也可选用中药大黄、潘泻叶等泡茶饮用，可使大便松软以利排便。
2.调整心理
加强肛裂卫生知识的宣教，向患者祥细讲解该病的发病机理、转归及愈后，以缓解患者的紧张心情，增强与疾病作斗争的信心，从而保持心情舒畅、平和。
3.调理饮食
合理安排膳食，有利于保证大便通畅，膳食中应多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物，少食或忌食辛辣和刺激饮食，多饮水可保证胃肠道有丰富的消化液分泌，有利于胃肠蠕动，防止便秘。
4.注重食疗
常食用粗纤维食物可刺激胃肠蠕动，有利于排便。一些具有补血润肠作用的食物如桂圆肉、大枣、胡桃、胡麻、木耳、桑仁、松仁等可以常食，也可制成药膳食疗方食用，如桂圆肉粥、胡麻饼、松仁炒玉米、胡桃炒瘦肉等，可润肠通便，促进裂口愈合。
5.注意卫生
保持肛门处卫生、便后应及时清洗肛门，勤洗澡，勤更换内裤，可有效地防止感染，如出血量大，应到医院就诊。
5.坚持坐浴
便前便后均用1：5000高锰酸钾温水坐浴，温水为43℃～46℃，每天2～3次，每次20～30分钟，坐浴可使肌门括约肌松弛，减轻疼痛，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，有利于肛裂的愈合。
饮食保健
饮食适宜
1.多食用含丰富纤维素和维生素的水果、蔬菜，防治便秘；
苹果、桃、杏、梨、香蕉、瓜类等水果，芹菜、菠菜、韭菜、苜蓿、黄花菜、茭白、竹笋等蔬菜，含有丰富的纤维素和维生素，应每日进食，可使大便柔软而易于排出，减少干硬粪块对肛裂创面的刺激，促进创面愈合。
2.饮食要多样化，杂食五谷粗粮；
3.宜食易于消化而质地较软的食物；
4.宜食用偏凉性的食物；
5.芝麻、蜂蜜、植物油、胡桃仁能润肠通便，肛裂患者应适当多食用；
6.可多吃具有补血润肠作用的食物如桂圆、大枣、胡桃、胡麻、木耳、桑仁、松仁等。
饮食禁忌
1.应忌食或少食刺激性饮食，如白酒、黄酒、辣椒、生姜、蒜、葱等，这些饮食可以导致便秘，并使肛门直肠部充血明显，诱发或加重肛裂。
2.不宜食用香燥煎烤的食物。
3.忌食油腻、生冷及热性食品。
食疗保健
1.马齿苋莱菔子饮
用法：马齿苋、莱菔子分别洗净，置锅中，加清水500毫升，急火煮开3分钟，文火煮20分钟，滤渣取汁，分别服用。
功效：清热解毒，通便润肠。
主治：肛裂初发，肛门红肿者。
2.蒲公英米粥
组成：蒲公英20克，粳米50克。
用法：蒲公英洗净，切成细末，置锅中，加清水500毫升，加粳米，急火煮开5分钟，改文火煮20分钟，成粥，趁热食用。
主治：肛裂早期，肛门肿痛，便后出鲜血者。
3.金银花米粥
组成：金银花20克，粳米50克。
用法：金银花洗净，置锅中，加清水500毫升，加粳米，急火煮开5分钟，改文火煮20分钟，成粥，趁热食用。
主治：肛裂早期，见有便后出血鲜红者。
4.赤小豆绿豆汤
组成：赤小豆20克，绿豆20克。
用法：赤小豆、绿豆分别洗净，置锅中，加清水500毫升，急火煮开5分钟，改文火煮20分钟，待温时服用。
主治：陈旧性肛裂，即肛裂1年以上，肛门灼热者。
5.马兰头炒佛手
组成：马兰头50克，佛手100克。
用法：马兰头洗净，切成细末，佛手洗净后切成小片，油锅烧热，将马兰头及佛手同炒加食盐、味精，食用。
主治：肛裂陈旧期，即肛裂1年以上，病久不愈者。
6.鲜刀豆饮
组成：鲜刀豆50克。
用法：鲜刀豆洗净，置锅中，加清水500毫升，急火煮沸5分钟，文火煮10分钟，取汁，分次食用。
主治：肛裂陈旧期。
7.蜂蜜腌核桃仁
组成：蜂蜜20克，核桃仁50克。
用法：核桃仁洗净，焙干研成细末，蜂蜜腌制调和，分次食用。
功效：活血化瘀，通便。
主治：肛裂陈旧期。
8.香蕉牛奶饮
组成：香蕉2只，牛奶200克。
用法：香蕉去皮，切成小片，牛奶加热后，加入香蕉片，分次服用。
功效：通便活血。
主治：肛裂陈旧期。
9.糖腌藕片
组成：藕250克，白糖50克。
用法：藕洗净，去皮，切成丝状，白糖腌渍10分钟，即可食用。
功效：活血通便。
主治：肛裂陈旧期。
10.芝麻酱拌菠菜
菠菜1斤煮熟，芝麻酱1两，酱油、盐、姜末、味精适量，凉拌吃。
具有良好的润肠通便作用，可减轻排便肛门疼痛。
11.肉苁蓉炖猪肉
肉苁蓉200克、猪肉500克、茴香、花椒、生姜、酱油适量，慢火炖烂，分几次服用。
肉苁蓉味鲜美，炖肉后可同肉一起食用，对习惯性便秘有补虚通便作用，可减轻肛裂患者排便时肛门疼痛症状。
