三叉神经鞘瘤切除术
目录
手术名称
三叉神经鞘瘤切除术
分类
ICD编码
04.0701
概述
三叉神经鞘瘤按其部位通常分为中颅窝型、后颅窝型和哑铃型，可分别经颞下入路、枕下入路和颞下-小脑幕或颞下-枕下联合入路切除。Dolenc（1994）则根据起源将三叉神经鞘瘤分为4型：Ⅰ型——源自三叉神经周围支，或源自三叉神经节并向前延及周围支，位居海绵窦；Ⅱ型——源自三叉神经节和（或）三叉神经根的丛状部，完全或主要位于Meckel腔；Ⅲ型——源自神经根，位居小脑桥脑角并累及颅中窝的Meckel腔；Ⅳ型——源自三叉神经的不同节段，占据海绵窦、Meckel腔和小脑桥脑角。Dolenc认为，除了从颅中窝伸至小脑桥脑角的三叉神经鞘瘤需采用硬脑膜外-硬脑膜入路（extradural-transdural approach）外，其他类型的肿瘤均可经额眶颧颞硬脑膜外入路切除。他指出，该入路的优点是：一次手术能全切肿瘤；可使三叉神经的全程获得良好的显露，从而避免手术附加损伤；在硬脑膜外操作，不直接牵拉脑。此处介绍Dolenc的入路（图4.3.3.7-1～4.3.3.7-5）。
适应症
三叉神经鞘瘤切除术适用于：
三叉神经鞘瘤。
禁忌症
年迈体弱或重要脏器功能障碍，难以承受手术者。
术前准备
麻醉和体位
侧卧，用头架固定头部于过伸40°，并向病变对侧倾斜35°位。然后升高手术床头，使颞部处于水平位。
手术步骤
皮瓣：做冠状头皮切口，从病侧耳屏前开始向上到对侧颧弓上2cm。将头皮与颞筋膜和额骨膜一起翻向前方，显露眶上缘和眶外缘。从眶上切迹（孔）中游离出眶上动脉和神经，将眶骨膜与眶顶和眶后外侧壁分开。
额眶颧颞骨瓣：切开骨膜后，在骨膜下分离显露颧弓。在颅骨上钻4孔，分别位于：①颧骨额突之后的额骨外侧面；②颧弓根上方的颞骨；③颧弓上方5cm的冠状缝；④眶上缘上方5cm的额骨。锯断颞弓根。锯开②-③孔、③-④孔、④孔-眶内上缘间的颅骨。用5mm宽的骨凿插入眶内上缘的骨锯开缝隙中，与矢状面成45°角，向后外侧凿开眶顶约2cm。再经①孔向内凿开，与上述眶顶凿开线汇合。为切开眶外侧壁，先经①孔垂直向下凿开到眶下裂，再从眼眶的外下角斜向眶下裂方向锯开颧骨。最后在①-②孔间折断颅骨，将额眶颧颞骨瓣与颞肌一起翻向后下方。用自持牵开器牵开保护眶骨膜和硬脑膜，用锯或小骨凿将棘孔外侧的蝶骨大翼和中颅窝底的前外侧部分及眶上裂外侧的眶顶后部锯（凿）开取下。用高速钻磨除部分蝶骨小翼的内侧部。
以下的手术步骤因肿瘤起源和部位不同而有区别。
1.海绵窦三叉神经鞘瘤
蝶骨翼前、后的眶壁切开后，眶上裂的硬脑膜得以显露。用弯剪刀靠近眼眶侧剪开硬膜，注意刀尖向后，以免损伤从海绵窦经眶上裂入眶的颅神经（图4.3.3.7-6）。分开海绵窦外侧壁的两层，外层硬膜与内层的动眼神经、滑车神经和三叉神经第一支（眼神经）分开后，向圆孔和卵圆孔方向切开，显露三叉神经节的外周端（图4.3.3.7-7）。当三叉神经节及其3个分支和动眼神经、滑车神经显露后，磨除前床突，并磨开视神经管的上壁、下壁和外侧壁（图4.3.3.7-8）。源自眼神经的肿瘤常明显侵蚀前床突，因而前床突磨除较容易，但亦应小心，慎勿损伤视神经、颈内动脉、动眼神经和滑车神经等重要结构。因为三叉神经鞘瘤很少包绕颈内动脉，故一般无需磨开颈动脉管以显露岩骨段颈内动脉。在已显露的颅神经间找到最适当的“窗”，由此进入海绵窦内，分块切除肿瘤。注意尽量保留尚未受肿瘤侵犯的三叉神经纤维和外展神经，后者经Dorello管进入海绵窦，在眼神经平面下方的颈内动脉与海绵窦外侧壁间前行，进入眶上裂。分离肿瘤与海绵窦段颈内动脉时，操作应轻柔，不可误伤。
肿瘤切除后，动眼神经、滑车神经、保留的眼神经和上颌神经纤维、外展神经、颈内动脉及其分支脑膜垂体干和下外侧干（infero-lateral trunk）、伴随颈内动脉的交感纤维均显露并保留。来自前、后海绵间窦和岩上窦的出血用Surgicel填塞控制。海绵窦腔内涂以纤维蛋白胶以彻底止血，以免术后发生硬膜外血肿。
2.Meckel腔三叉神经鞘瘤
源自三叉神经节和（或）三叉神经根丛状部的中小型肿瘤大多限于Meckel腔，海绵窦本身并未直接受累，只是其后方受压，外展神经和海绵窦段颈内动脉后部前移，因此无需磨除前床突和开放视神经管。
切除蝶骨翼、眶顶和眶外侧壁。分离颅中窝硬脑膜。将海绵窦外侧壁外层与动眼、滑车、眼、上颌、下颌神经和三叉神经节分开（图4.3.3.7-6～4.3.3.7-8），并将岩骨前表面的硬膜分离后在三叉神经节和三叉神经根丛状部之后切开，显露岩尖部。
下一步是仔细切除肿瘤。由于源自神经根丛状部的肿瘤病例中大部分神经纤维依然完整，而源自三叉神经节的肿瘤病例中所有神经纤维完好，所以手术的目的不仅在于切除肿瘤，还要尽量避免损伤完整的神经纤维。将肿瘤连同其起源的纤维一并切除而分离保留正常的纤维，一般并不困难。若肿瘤源自神经节，节细胞大多已破坏，故应特别注意保留任何未受损的细胞。
肿瘤切除后，硬脑膜内外已沟通。有时，Parkinson三角和海绵窦至岩上窦的引流通道也开放，此种情况下，应用Surgicel经Parkinson三角填塞海绵窦，岩上窦或结扎或用Surgicel填塞。彻底止血后，神经根丛状部和硬膜开放处覆盖一层Surgicel，并用纤维蛋白胶加强，以免脑脊液在硬膜外积聚和硬膜内外出血。
3.小脑桥脑角三叉神经鞘瘤
源自三叉神经根的肿瘤主要位于小脑桥脑角，一般可取枕下入路切除。但若肿瘤位居岩尖两侧，即除小脑桥脑角外，同时累及Meckel腔，手术入路和方法则与Ⅱ型肿瘤相仿，无需磨除前床突和开放视神经管，亦不必显露岩骨段颈内动脉。将硬膜与眼、上颌、下颌神经和三叉神经节及肿瘤外侧部分开后，用缝线牵向内上方，显露岩尖部。用高速钻磨除岩尖，开放内听道（图4.3.3.7-9）。在岩尖内侧切开小脑幕，结扎切断岩上窦，向面-听神经方向剪开硬膜，显露三叉神经根（图4.3.3.7-10）。肿瘤常将神经根推向前方、后方、侧方或下方。脑干必须显露，以便分离切除肿瘤。仔细检查神经根丛状部和神经节，清除其深面的任何残余肿瘤。
肿瘤切除后，从海绵窦向岩上窦的引流通道已开放，应填塞止血。神经节和神经根丛状部用硬膜瓣覆盖，再铺一层Surgicel，并用纤维蛋白胶加强，以免硬膜外积液。
4.小脑桥脑角、Meckel腔和海绵窦巨大三叉神经鞘瘤
此型肿瘤的手术方法实际上是上述三型肿瘤手术方法的结合。巨大肿瘤病人的岩尖和前床突常有明显侵蚀，磨除比较容易，但也应注意勿损伤邻近重要结构。
将海绵窦外侧壁两层分开，显露动眼、滑车、眼、上颌、下颌神经和视神经后，经前内侧三角，或前外侧三角，或Parkinson三角分块切除肿瘤。动眼、滑车、眼和上颌神经常在肿瘤表面，外展神经常被挤至下方或前内侧，注意勿伤及这些神经和颈内动脉。海绵窦内的肿瘤切除后，Meckel腔内的肿瘤切除容易得多。最后磨除岩尖，切开小脑幕，显露切除小脑桥脑角的肿瘤。
肿瘤切除后，彻底止血，用硬膜瓣覆盖神经节和神经根丛状部，并用Surgicel和纤维蛋白胶加强。若硬膜缺损过大，可取阔筋膜或颞肌筋膜修复。
与中小型肿瘤不同，在大型肿瘤病例中保留残存的三叉神经纤维十分困难。如果肿瘤已将三叉神经根或神经节或眼神经破坏殆尽，同时岩大神经亦已损伤，做枕大神经与眼神经间的重建或许有助于减轻或避免术后眼部并发症。
术中注意要点
虽然不同类型肿瘤的手术方法有异，但下列原则均应遵循：①若前床突、眶顶、视神经管壁、岩尖有气化，应尽量避免开放其气房；一旦开放，需用骨蜡或肌块填塞，并用纤维蛋白胶封闭。②多数三叉神经鞘瘤质软，血运不丰富，而且海绵窦段颈内动脉只是移位，很少被包绕，故一般无需显露岩骨段颈内动脉。③尽可能保留尚完整的三叉神经纤维。④为全切肿瘤，防止复发，起源的神经纤维应与肿瘤一并切除。
术后处理
1.三叉神经眼支或面神经损伤后，要注意眼的保护。
2.恶性肿瘤病人术后应放疗。
并发症
颅神经损伤 包括滑车神经、动眼神经、三叉神经及其分支的损伤等。
