全耳廓再造术
手术名称
全耳廓再造术
全耳廓再造术的别名
分类
ICD编码
18.7101
概述
先天性耳廓畸形，由第一和第二鳃弓发育异常所引起，可表现为形态、位置或大小的异常。如耳轮上部可向外突起如猿耳（macacus ear）；或对耳轮特别显著（Wildermuth ear），亦有耳廓上部向下、向前卷曲者，称卷曲耳或称杯状耳（cup ear），最常见者为耳廓突起如船帆，与头部所成角度大于正常人者，称为招风耳（lop ear）。此外，耳廓过分发育者为巨耳（macrotia）；但整个耳廓过度发育者少见，多为部分耳垂或耳廓肥大。耳廓发育较正常小者为小耳（microtia），常同时伴有外耳道、中耳畸形。耳垂畸形有耳垂缺如、耳垂过大、耳垂粘连、耳垂裂开等。副耳（accessory auricle），为耳廓样结构位于耳屏前方，有的可移至颊部或颈部，可伴有异常腭裂、牙发育不全等。以上畸形均可施行整形手术。
从美容角度判断耳廓形态是否正常，是否需要整形，一般从以下几个方面考察。
1.社会心理的因素 有些人耳廓虽轻度畸形，但精神极为痛苦，要求整形。
2.年龄因素 儿童期生长迅速，3岁时耳廓大小一般已达成人的85%。10岁以后耳廓宽度几乎停止生长，耳轮至乳突的距离亦不再改变。耳廓长度随年龄的增长逐渐生长。60岁以上的老年人耳廓长度上的增长较明显，尤其是软骨部分，耳垂部分亦有增长。
3.耳廓在头颅的位置 耳廓位于头颅两侧，且两侧对称，上端与眉弓的水平线平齐，下端位于经鼻底的水平线上。正常颅耳角约30°～45°，耳甲与耳舟互成直角。乳突至耳轮缘的距离约1.8cm。耳廓长轴与鼻梁并不平行，两者交角为15°。
4.耳廓本身的大小和形态 耳廓长约6.5cm，从耳屏至耳轮结节的宽度约3.5cm，耳廓过宽一般无须矫正，耳甲平均深度为1.5cm。
5.耳垂的形态 从对耳屏至耳垂的下端约2cm。耳垂形态变异较大，大致可分为圆形、扁形和三角形。附着于面部皮肤的程度亦不同。从完全游离、部分粘连乃至完全粘连，其与面部所成角度的变异亦很大。只要不影响佩戴耳饰，无须整形。
耳廓应用解剖：耳廓是以弹性软骨为支架，外覆皮肤、皮下组织、韧带所构成的体表器官。耳廓左右对称，相当于眉弓与鼻翼高度的位置，其横轴与颅侧壁呈30°夹角。由胚胎第一、二鳃弓发育形成。由黄色弹力软骨外覆皮肤构成，借结缔组织、肌肉及皮肤附着于头颅两侧，并与之形成约30°夹角。后面较平整而稍隆起，前面凸凹不平。其各部的名称见图9.1.1.5-0-1。
耳廓软骨由整块黄色弹性纤维软骨板构成，形状与耳廓外形相似。其内侧部构成外耳道软骨部，而外耳道底部无软骨，形成一缺口，称耳屏间切迹，在此做耳内切口，可不损伤软骨（图9.1.1.5-0-2）。
统计资料已证实，没有可以作为判断耳廓外形、位置和各部分比例是否正常的标准耳存在（图9.1.1.5-0-3）。
适应症
全耳廓再造术适用于：
1.先天性耳廓发育不良所致小耳畸形（图9.1.1.5-1，9.1.1.5-2）。
3.双侧小耳畸形、伴外耳道闭锁者，应先考虑进行外耳道成形及鼓室成形，再考虑行耳廓成形术。
4.小耳畸形伴小颌畸形时，宜先行下颌延长术后再行耳廓再造术。
5.耳廓再造术的年龄应选择在15岁左右为宜。
禁忌症
年老体弱者不宜手术，可佩戴假耳；手术区皮肤有急性炎性病变，如毛囊炎、疖肿等，须在炎症消退后手术。
术前准备
1.测量健侧耳廓的大小、位置，预制出耳廓形态的胶片，经消毒后，待手术时使用。如患者为双耳廓畸形，则应按其父母的正常耳廓做出胶片。
2.按全麻术前常规准备。
3.与病人或其家长说明手术方法，分几期完成，以及每期手术所达到的目的，所需时间等。
麻醉和体位
全耳廓再造术宜选择全身麻醉。耳部皮肤扩张器埋置术及残耳修整术可在局麻下进行。
手术步骤
多分为二期完成，第一期先将残耳修理，耳垂成形，耳颞部皮肤扩张器埋置，并注水扩张。
第二期行全耳廓成形术，包括取肋软骨，耳廓支架雕刻，埋入耳廓支架，筋膜包绕，耳廓竖起后耳后植皮等步聚。
1.Ⅰ期手术 耳垂转位成形、残耳修理、水囊皮肤扩张器埋置术。
（1）将残耳上部切开，向后转位，耳垂形成（图9.1.1.5-3）。
（2）将残耳上部皮下不规则软骨去除，将皮肤修剪后缝合。
（3）按预制好的耳形态胶片画出耳廓形态，在其后上方发际内做一半弧形切口，约3.0～3.5cm长，切开皮肤及皮下组织，按耳廓形态大小做皮下分离，其范围略大于耳廓轮廓的画线，并在其后下方分离出一皮下囊，供放置皮肤扩张器的注射板用（图9.1.1.5-4）。
（4）将硅胶皮肤扩张器置入，并缝合切口，需放置负压吸引管一根。
2. 耳廓再造术
（1）先取肋软骨及取皮，多在右侧第7、8肋软骨间做梭形皮肤切口，先取下3.0cm×5.0cm全厚皮片供使用（图9.1.1.5-5，9.1.1.5-6）。然后分出肋软骨全长以及前部融合部，切取第7、8肋软骨。注意勿损伤壁层胸膜，以防气胸的发生。缝合胸壁肌肉及皮肤。
（2）将切取的肋软骨雕刻成耳廓软骨支架，注意耳轮要够长，刻出舟状窝、三角窝及对耳轮，并用钢丝将其固定在一起（图9.1.1.5-7）。
（3）将耳部皮肤扩张器取出（放入时切口后下沿长），将耳廓软骨支架植入，其耳轮尾部插入耳垂内（图9.1.1.5-8），沿耳轮上外缘3～5mm处切开乳突表面筋膜，将软骨支架深面的筋膜分离，将耳廓向前竖起，耳后创面游离植皮，间断缝合后打包包扎，留置引流管一根（图9.1.1.5-9）。
术中注意要点
1.皮肤切口 术后瘢痕要求尽可能隐蔽，避免过多的组织损伤，手术刀必须锐利。
2.切口 尽量与生理性皱襞皮纹一致。如必须与皮肤纹理垂直切口时，应做Z形切口。全耳廓再造术做切口时不要损伤耳后动脉，以免影响成形耳廓的血液供应。
3.美容整形手术做皮肤切开时，应将刀刃稍斜向内侧，以使创缘平整、瘢痕小。
4.剥离时层次要正确，注意保护神经血管，面部剥离一般多采用锐剥离法。
5.止血 彻底止血既可保证视野清楚，又能减少感染和瘢痕形成，利于病人的康复。
6.缝合 选用最优的缝合方法和组织反应小而细的缝合线，以使缝合伤口后的瘢痕尽可能的细、短和隐蔽，常用的几种缝合法：①间断缝合：可以边缝边注意调节创缘两侧进针的深浅，当创缘一边厚一边薄时，应在厚侧缘浅进针，薄侧缘深进针，打结后则平整；②褥式缝合：可缝挂较多的组织，使深部组织密合，不出现死腔；③角的缝合：将三角形皮瓣尖端与对端三角形缺口两者的皮下组织并穿缝合在一起，可促进伤口愈合。
7.Z形缝合术既是一种带蒂皮瓣转移、能增大组织长度的一种方法，又可防止瘢痕挛缩，广泛应用于耳廓及鼻唇部手术，效果良好。
8.全耳廓再造时，竖起的耳廓要与健耳齐平，颅耳角应掌握在30°～40°，还要使其与同侧外眦、鼻翼、口角的位置关系协调。
9.包扎与固定要保持伤口及其周围皮肤清洁，是美容手术成功的关键之一。
10.耳部植皮区敷料包扎应在2周以上，缝合时要特别注意耳后沟上、下2针，此处皮瓣一定要绷紧，形成明显的耳后沟，包扎时敷料要贴紧，以维持耳廓的形态和高度。
术后处理
Ⅰ期手术的术后处理为：
1.术后3d拔除负压引流管，术后7d拆线。
2.拆线后开始用4号针头经皮肤向注射板内注入无菌生理盐水，每次5～10ml，注射时须观察皮肤表面颜色，如张力太大导致皮肤苍白，可致缺血性皮肤坏死，故应适当减少注水量。一般每周2～3次，共注射至70ml左右，停止注射2周后，收入院行Ⅱ期手术。
Ⅱ期手术的术后处理为：
1.术后持续负压吸引3～5d。
2.2周后拆除敷料，拆线。
3.术后抗炎治疗1周。
4.胸部伤口包扎后加胸带固定，以减轻疼痛。要鼓励病人咳嗽，防止肺部感染。
