内上方皮肤入路
手术名称
内上方皮肤入路
内上方皮肤入路的别名
分类
ICD编码
16.0902
概述
手术入路的选择是根据病变的位置而决定的，但病变本身是多变的，所以手术入路不是恒定的，可能有几种方法，应选择其中较方便、损伤较小的入路。前路开眶术式较多，根据病变的性质、范围不同而采用不同的手术入路。
经眼眶内上方眶缘开眶（superomedial orbitotomy）也是常用的眼眶手术入路之一，但眼眶内上方的正常结构居多，也易于损伤。
适应症
内上方皮肤入路适用于：
1.眶中部以前的眶内上方肿瘤，如静脉性血管瘤、炎性假瘤、横纹肌肉瘤等（图8.12.1.2-1）。
2.额、筛窦黏液囊肿。
麻醉和体位
全麻或局麻。局麻用2%的利多卡因和0.5%的布比卡因等量混合液加1/1000肾上腺素少许，行皮肤切口附近、肿瘤周围及筛前神经浸润麻醉。
手术步骤
1.切口 切口沿眶内上方眉弓下眶缘皮肤切口，切口起自眶上切迹内侧，下达内眦部水平。切口全长约1.5～2cm（图8.12.1.2-2）。止血，置牵张器。切口时切断内眦静脉或动脉可引起大量出血，钳夹后结扎或电灼。
2.切开眶隔 暴露眶隔，内上方眶隔不如外上方明显。用尖刀浅切开眶隔一小口，用脑膜剪剪开眶隔全长，暴露眶内脂肪。此切开不要过深，其下面有众多正常结构。一旦眶隔打开，上斜肌的第二幅、滑车均在此位置。
病变需要从骨膜下分离时，切开骨膜后将内眦韧带，必要时包括泪囊一并向眶外侧分离，但不要损伤这些结构。术终时内眦韧带缝合要可靠，对位准确。
3.娩出肿瘤 找出正常结构，如滑车、上斜肌、内眦韧带等标志后，于提上睑肌内侧纵行钝性分离向眶深部，探查眶内。发现肿瘤后，分离、娩出。必要时标记出上斜肌第二幅，以防损伤。
如为黏液囊肿，在暴露额窦底后，窦底很薄，用血管钳很易穿入。吸出黏液，刮净窦内黏膜，抗生素冲洗窦腔，扩大鼻额管开口，并置引流管。
4.缝合切口 冲洗眶腔，用5-0肠线缝合眶隔及皮下，3-0丝线缝合皮肤（图8.12.1.2-3A、B）。
术中注意要点
1.上斜肌损伤 主要是第二幅，必要时用丝线标记，并和肿瘤分离。
2.滑车损伤 滑车为一软骨结构，位于眶内上方眶缘后4mm，粘连或边界不清楚的肿瘤切除时易损伤，损伤后较难修复。如整个软骨滑车脱离，可将其重新固定原在位置上。如已损坏，无法修复时，可用硅胶条代替滑车用丝线或钢丝固定于原位置上，否则术后有顽固性复视。
3.提上睑肌损伤 主要是提上睑肌内侧端，损伤后引起内侧上睑下垂。
4.眶上神经损伤 眶上神经位于眶内上眶上切迹，多在眉弓皮肤切口时损伤。损伤后如能找到断端，可用血管缝合线对端吻合。
5.切口问题 此切口在内上方不要切成直角，要有一定弧度，以达良好的外观。如眶内上方肿瘤已蔓延至眶尖，可采取外侧开眶并将眶上缘骨瓣一同切开，切除眶内上方深达眶内的肿瘤。
术后处理
1.术后应用抗生素、激素、止血剂等药物。一般于术后7d拆除皮肤及睑裂缝线。
