切开复位减压内固定术
目录
手术名称
切开复位减压内固定术
切开复位减压内固定术的别名
分类
骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/胸腰段脊椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗
ICD编码
81.0402
概述
胸腰段脊柱脊髓损伤特点对手术治疗的要求（Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment）
1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1，是胸腰连接处，损伤机会多，此处发生的截瘫约占外伤性截瘫的一半。此部位活动范围大，脊椎损伤后常引起脊柱不稳定，需要内固定以恢复稳定。常用后方内固定有RF，AF，其螺钉与连接杆间有角度，可协助使椎体骨折复位。前路固定有Z钢板等，较Kaned装置易于安装，且均有钛质者，不妨碍MRI检查。
2.脊椎骨折脱位应予整复，整复之目的为恢复脊柱正常生理曲度及使脊髓解除压迫，脊椎骨折脱位的变形有3个方面，即脱位、脊柱后弓角加大与椎体压缩，因此复位的标准包括：①脱位完全复位；②脊柱后弓角恢复正常，在胸腰段为10°以内；③压缩椎体前缘高度恢复应达80%。欲达此标准虽可应用内固定器复位，但最好使脊柱过伸达45°。过伸在30°时，虽脱位可完全复位，但脊柱后弓角常未恢复正常，椎体前缘张开达不到80%。故此手术复位时，手术台面需过伸达45°（图3.27.1.3.1-0-1）。
3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圆锥与腰骶神经根。圆锥受压而致大小便括约肌及排出功能障碍。神经根损伤比脊髓损伤恢复率较高，对圆锥及神经根受压的不全截瘫病人，减压手术有较好的恢复机会。胸腰段脊柱脱位可严重损伤脱位上方脊髓，脊椎损伤可伤及根动脉，在无侧支循环的情况下，可引起该动脉供养的脊髓坏死。此两种伤的截瘫平面均高于骨折脱位平面，其发生率可高达30%。还有的病人，胸腰段脊髓损伤可影响脊髓前动脉等脊髓血供，致下胸段脊髓长段缺血，发生脊髓萎缩。经MRI检查和选择性脊髓动脉造影可以诊断。临床神经学检查截瘫平面高出脊髓损伤平面数节以上，且下肢成为软瘫，可作为诊断依据。此几种情况均表明脊髓损伤严重恢复之可能甚小，可作为手术治疗的参考。对此种病人，应以脊椎损伤情况作为选择手术的依据。
4.胸腰段脊椎损伤，最常见为压缩骨折、骨折脱位与爆裂骨折三种，均有椎体后缘或后上角压迫脊髓，需要侧前方减压（图3.27.1.3.1-0-2）。
5.关于植骨融合。胸腰段骨折脱位或骨折伴后方韧带损伤，复位后虽可愈合，但后方韧带断裂成为瘢痕愈合，如无椎体间骨桥形成，常可发生脊柱不稳定，因此在急性伤行切开复位内固定时，应行植骨融合。
手术相关解剖见下图（图3.27.1.3.1-1，3.27.1.3.1-2）。
适应症
切开复位减压内固定术适用于：
1.胸11～腰1骨折脱位伴截瘫。
2.胸腰段压缩骨折伴后方韧带断裂，不稳定伴截瘫。
禁忌症
超过2周的陈旧性骨折脱位将难以复位。
术前准备
1.必须有清楚的X线片，确定脊椎损伤类型，如有无关节突交锁，有无爆裂骨折及骨折片移位。骨折脱位亦可伴有爆裂骨折，于复位后应探查脊髓前方有无骨折片压迫。
2.对脊髓损伤程度，应根据临床神经学检查与X线片所见进行估计，以决定是否探查脊髓。如为脊椎脱位不严重，伴有完全截瘫或严重不全瘫，只要全身情况许可，就应行急诊手术。
3.为了达到良好复位，应选择适合的手术台，即当病人俯卧于手术台上时，手术台面上半部可以升起与下半部呈50°，使脊柱过伸。
麻醉和体位
切口皮肤及椎板局部浸润麻醉。俯卧于手术台，使脊椎脱位部位于手术台上半部，升起轴的上方，两髂嵴垫薄枕使腹部空虚。
手术步骤
1.切口显露
以骨折脱位为中心，上下共显露4～5个椎板。
2.复位
对无关节突交锁的脱位及压缩骨折或爆裂骨折，可直接行过伸复位，使手术台上半段逐渐升高使脊柱过伸，同时助手与术者分别提拉脱位椎棘突及上下位椎椎板。如复位不好，可反复提拉（脱位椎）——下压（原位椎）——再提拉——再下压，循环数次，多可复位，一般手术台过伸30°可使脱位复位。但欲达到后弓角消失及压缩椎体张开，则需过伸45°。术中观察达到复位标准的根据是：①上下3个棘突间隙等宽；②关节突关节完全复位；③3个椎板在同一平面（脱位椎板居中）。
对有关节交锁的复位，其复位方法同颈椎者，但需两把骨膜起子插入脱位关节突之间，先将脱位下关节突撬到下位椎上关节突之后（同时提拉其棘突），再行过伸复位。
对于爆裂骨折的复位，如术前CT有骨折块向后移位时，可行椎弓根螺钉和螺杆撑开固定（图3.27.1.3.1-3）。
3.椎板切除探查减压及处理脊髓
椎板切除、探查、脊髓冷疗等适应证选择及方法同颈、胸椎，如脊髓前方有压迫，可经一侧椎弓根行侧前方减压或使骨折块复位，方法同胸椎。
4.内固定
椎弓根螺钉内固定于骨折椎的上下各一椎拧入椎弓根螺钉。显露预定上螺钉脊椎的横突及上关节突后外侧，以横突中线与上关节突外侧面交叉点为进钉点，此处常有副突可将其咬除，皮质打孔后，以手锥或引导锥或小刮匙，向椎弓根内钻刮，最好不用尖钻以防钻破椎弓根皮质，用刮匙法则不易刮出椎弓根皮质之外，刮进或钻进之方向是与棘突中线呈10°角，与该椎体的上缘骨板平行（图3.27.1.3.1-4）。
5.避免椎弓根螺钉位置偏差
为避免椎弓根螺钉位置偏差，可先插入1根克氏针，经透视或拍片确定位置正确后，再拧入椎弓根螺钉。然后过伸复位，上连接杆，放平手术台（图3.27.1.3.1-5）。
6.植骨融合
对脱位严重，后方棘上棘间及黄韧带断裂病人，愈合后有脊柱不稳定之虞，可将脱位间隙融合。将脱位间隙两侧关节突关节打去关节面，表面做出粗糙面，两个横突也做粗面，从髂后上棘取与两横突距离等长的骨片，宽约1.5cm及几块薄片，将长骨片植于两横突上，如横突够大可以1枚螺钉固定，否则可不固定，将骨片盖于关节突及横突粗糙面上（图3.27.1.3.1-6）。
7.关闭切口
留置负压引流管，逐层缝合。
术中注意要点
1.使骨折脱位完全复位，消除过大后弓角，需使手术台面过伸45°。
2.固定的关键是确定椎弓根螺钉的位置，应在C形臂X线机指导下确定进钉位置及方向。
术后处理
1.对截瘫病人按截瘫护理。于48h除去引流。
2.起床时间视术后摄X线片，如复位良好，椎弓根螺钉固定正确，应可以起坐或下床。但有时螺钉强度不好，最好用腰围保护。如截瘫并无恢复，亦可卧床2个月，待植骨及骨折愈合后起床。
