口腔科学/腭裂

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手术时机

腭裂修补手术的年龄,尚无统一意见。一般认为以2~6岁为宜,但应根据患儿的发育健康状况,手术的难易,手术方法等具体确定。过小的幼儿不易耐受手术创伤麻醉;过晚手术不但影响颌骨发育,而且给语言训练带来很大困难。术前应注意全身情况的检查,如有贫血上呼吸道感染中耳炎扁桃腺炎等应先治疗,尤其有心脏畸形时,应作专科检查和处理。

手术的基本要求

腭裂修补手术的目的在于恢复患者的正常解剖与生理功能,因此,手术应达到的几个基本要求即为关闭腭部裂隙、延长软腭、缩小咽腔,修补后的软腭应能灵活运动,通过训练使语言功能明显改善乃至完全达到正常。

腭裂修补的手术方法

腭裂修补的方法很多,现仅介绍腭裂根治手术。其方法和步骤如下:

切口设计:自尖牙至裂隙作斜切口,外缘切口距龈缘1-2mm,裂隙边缘由前至后纵行剖开(图3-40)。

1.剖开两侧裂隙边缘,用尖刀片从硬腭裂隙边缘刺入,由前向后剖开至悬雍垂顶端,刀尖刺入深度应达到肌层(图3-41)。

图3-40 设计切口 图3-41 剖开两侧裂隙边缘

2.作松驰切口剥离粘骨膜瓣:用小圆刀沿两侧齿槽嵴在距龈缘2mm处,从上颌结节至尖牙处切开粘骨膜,再从尖牙向中线作斜切口,用分离器将粘骨膜一起剥起(图3-42,43),创面可用肾上腺素纱布止血。剥离至磨牙后区时,可见一凹陷,即腭大孔,应注意勿伤及腭大神经管束。

图3-42 剥离粘膜骨膜瓣 图3-43 掀起粘骨膜瓣

3.剥离鼻侧粘膜,显露腭腱膜:用弯分离器从切口边缘插入鼻侧粘膜与硬腭之间充分剥离(图3-44),便于拉拢粘膜缝合。然后剥离硬腭后缘,显露腭腱膜。

4.剪断腭腱膜:较腭肌肉腭骨水平板后缘之附丽即腭腱膜。充分剥离,显露腭骨水平板之后缘,用长弯剪沿后缘将腭腱膜全部剪断,使腭粘膜瓣游离,便于向后内拉拢,注意勿损伤腭大神经及血管(图3-45)。

图3-44 剥离腭腱膜 图3-45 剪断腭腱膜

5.游离腭大神经血管束:此神经血管束从翼腭管下降由腭大孔穿出。用小骨凿在腭大孔后缘凿去足够的骨质(3-46,47),将其中的血管神经束向后游离出,便于腭粘骨膜瓣向后向内移位(图3-48)。操作中勿损伤血管及神经

图3-46 凿除腭大孔后缘骨质 图3-47 腭大孔后缘骨质已去除
图3-48 腭粘骨膜瓣向后内移位

6.板间劈刀:沿两侧腭部松弛切口向后切开,绕过上颌结节切至舌腭弓外侧,切口只切至粘膜下,用分离器剥离翼内外板间肌肉。将一中等大小骨凿放在翼钩外侧,骨凿方向从对侧磨牙区进入,先轻击使凿嵌入(图3-49,50),然后将骨凿转向垂直方向置于翼内板与翼外板之间并凿开,使翼内板部分折裂(图3-51),再用宽骨膜剥离器向内撬,使翼内板及其附丽肌肉向内推移,缩小咽腔,并使腭粘膜瓣充分松弛。翼内板向内推移后,翼内外板之间空隙可用碘仿纱团填撑(图3-52)。板间劈开后咽腔则明显缩小(图3-53,54)。

图3-49 板间放置骨凿 图3-50 板间劈开
图3-51 双侧板间已劈开 图3-52 板间置碘仿团
图3-53 板间劈开前 图3-54 板间劈开后

7.缝合:鼻侧粘膜用丝线作间断缝合,一般先从硬软腭交界处缝向悬雍垂,缝合鼻侧粘膜均在鼻侧打结(图3-55)。肌层缝合要牢靠,不留死腔(图3-56)。口腔侧粘膜作褥式缝合数针。缝后使创缘稍外翻,以增加接触面。褥式缝合的缝线间再作间断缝合以加固。

图3-55 缝合鼻侧粘膜 图3-56 缝合肌层

8.腭前部裂隙的修补:采用两侧粘骨膜作一瓦合组织瓣进行修补。

(1)在健侧作一三角瓣1,蒂在切牙孔处。

(2)在患侧作一半圆形瓣2,蒂与鼻侧粘膜相连(图3-57)。

(3)将瓣2翻转,使创面对口腔,粘膜面对鼻腔,创缘与对侧创缘相对缝合(图3-58)。

(4)将瓣1转移覆盖于瓣2大部创面上,并与对侧后方粘骨膜瓣之前缘相对缝合(图3-59)。

图3-57 设计前部裂隙切口 图3-58 缝合鼻腔层粘膜 图3-59 1瓣转移修补

9.伤口处理:充分止血后,用碘仿纱条填于所有骨创面上,但切勿填入粘膜骨膜瓣下,以免使瓣与骨面不贴合造成不愈合,腭部均匀垫以数层碘仿纱布,戴腭护板。

术后处理

1.全麻者按麻术后常规护理。

2.为防止感染,术后应常规用抗生素7-10天,并以0.25%氯霉素液滴鼻。给予止血药2-3天。

3.根据进食情况,调整补充体内液体。术后8-10天需给流食,一般3周后可改为普食。

4.清洗保持口腔清洁,8-10天换药拆除腭部松弛切口之碘仿纱条,10-14天拆除腭部缝线,两周后抽去板间填撑之碘仿团,去除腭护板。

5.术后3~4周即可开始练习腭咽闭合功能,如用捏鼻鼓气、吹肥皂泡等方法;继而可按顺序练习母音、子音的发音,拼读单字及读书谈话等。

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