后外侧入路内镜椎间盘切除术
目录
手术名称
后外侧入路内镜椎间盘切除术
后外侧入路内镜椎间盘切除术的别名
后外侧入路内镜下椎间盘摘除术
分类
骨科/脊柱外科手术/腰椎间盘突出的手术治疗/内镜辅助下腰椎间盘摘除术
ICD编码
80.5108
概述
近年来，随着内镜技术的发展，应用小切口和显微外科腰椎间盘摘除术的方法基本上被后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术所取代。而一些极外侧椎间盘突出则可采用后外侧或侧方入路内镜下腰椎间盘摘除术。
后外侧入路内镜椎间盘切除术手术相关解剖见下图（图3.26.9.3.2-1）。
适应症
后外侧入路内镜椎间盘切除术适用于非手术治疗至少4～6周无效，持续或反复发作的根性痛的胸11、12～腰4、5及外侧椎间盘突出。
禁忌症
1.腰5～骶1椎间盘突出，因髂嵴阻碍，此手术入路较为困难。
2.椎间盘突出髓核游离至椎管内者。
3.椎间盘突出合并椎间盘以外的致压因素如黄韧带增厚而导致椎管狭窄者。
4.椎间盘突出合并侧隐窝狭窄或骨性椎间孔狭窄者。
5.椎间盘突出合并因退变或峡部不连等导致腰椎不稳而需要同时处理者。
术前准备
1.MRI检查确定突出的部位，有无髓核游离到椎弓根及以下的部位。
2.手术器械和相应配套的椎间盘镜系统的准备（因各公司的器械不同而不同）。
麻醉和体位
通常采用局部麻醉。病人俯卧于拱形体位架上，避免胸腹受压，并使手术间隙的椎板间孔拉开，以便手术操作（图3.26.9.3.2-2）。
手术步骤
1.体位
病人俯卧于可透X线手术床以便透视。获取前后位和侧位脊柱影像。
2.确定穿刺方向和部位
使用克氏针侧位透视确定椎间盘的走行方向，正位透视确定椎间盘的水平投影。根据不同的椎间盘节段和影像学资料确定进针的方向，进针点到后正中线的距离8～10cm（图3.26.9.3.2-3）。
3.建立工作通道
常规消毒、铺单，1%利多卡因局部麻醉，X线机引导穿刺针在椎间隙平面，在上关节突前方进入椎间孔。拔除穿刺针芯，内置入导丝、退出穿刺针，用10号刀片切开7mm的切口。在导丝引导下插入双通道扩张管进入椎间孔外侧，退出导丝。扩张管引导下置入工作套管，到达椎管内深度，退出扩张管。
4.摘除突出的椎间盘组织
5.注射庆大霉霉素
椎间盘组织摘除干净后，局部注射庆大霉霉素8万～16万U。
6.粘合切口
术中注意要点
1.在穿刺针接近椎管时，每次进针都需要回抽，观察是否脑脊液。
2.穿刺过程中反复询问病人的感觉，如果有神经放射性疼痛，需要退出穿刺针，调整穿刺的角度。一直到穿刺结束，病人没有再次出现神经根疼痛症状。
3.如遇到出血，将工作套管向椎间盘挤压即可。操作过程中如果发生出血的情况，可以使用双极射频刀止血，或者使用扩张管进行挤压止血。绝大多数不需要改为开放手术进行止血。
4.后外侧入路术中多数无法看到硬膜囊和神经根，可以通过要求病人咳嗽等增加腹压动作，观察椎间盘摘除情况。
5.让病人活动患侧肢体和腰部，检查疼痛缓解惰况。
术后处理
抗生素治疗1～3次，当天或第2天出院。3～5d内所涉及的神经根可能出现反跳痛，给予对症治疗，2～4周多自行缓解。
并发症
1.椎间隙感染 手术中的各个环节无菌处理不严格，均可导致术后发生椎间隙感染。
2.症状缓解不彻底需要二期开放手术。因为技术等原因椎间盘摘除不彻底，必要时需要二期开放手术。
