唇裂临床路径（2016年版）
目录
基本信息
《唇裂临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
临床路径全文
唇裂临床路径（2016年版）
一、唇裂临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社）
1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华口腔医学会编著，人民卫生出版社）
选择唇裂修复术，其适应证为:
1.唇裂的手术年龄在3-6个月；
2.体重应在5公斤以上；
6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；
7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必须检查的项目：
（3）肝肾功能；
（5）胸片、心电图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第3-4天。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况定。
（九）术后住院恢复5-7天。
1.必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定。
2.术后用药：青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间≤3天。
（十）出院标准。
1.伤口愈合良好，拆线后出院。使用可吸收线者无需拆线。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的综合征，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。
2.上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。
3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。
二、唇裂临床路径表单
适用对象：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）
行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天| 时间 |
住院第1天 （入院日） |
住院第3-4天 （手术日） | ||
|
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） □ 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 □ 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 |
□ 完成手术 □ 开术后医嘱 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 术者查房 □ 向患者/家属交代病情及术后注意事项 | ||
|
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 外科二级护理 □ 饮食：◎普食◎半流食◎流食◎其他 临时医嘱： □ 血尿便常规检查、血型、凝血功能 □ 肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图（视情况而定） □ 正位胸片 □ 超声心动图（先心病患儿） |
长期医嘱： □ 全麻术后护理常规 □ 外科一级护理 □ 术后6小时流食 临时医嘱： □ 心电监护 □ 持续/间断吸氧 □ 抗菌药物 | ||
|
主要 护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施及设备 □ 入院护理评估 □ 指导饮食及喂养方法 □ 执行入院后医嘱 □ 指导进行心电图、影像学检查等 □ 护理记录 |
□ 术前更衣、遵医嘱给药 □ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 □ 护理记录 | ||
|
病情 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2.. |
□无 □有，原因： 1. 2. | ||
|
护士 签名 | ||||
|
医师 签名 | ||||
| 时间 |
住院4-5天 （术后第1日） |
住院5-7天 （术后第2-3日） |
住院8-10天 （术后第4-7天，出院前日） |
|
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温 □ 观察伤口渗出，伤口清洁 |
□ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温 □ 观察伤口渗出，伤口清洁 □ 必要时复查血常规 |
□ 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合 □ 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
|
重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 二级护理 □ 流食 □ 陪住1人 □ 静脉输注或口服抗菌药物 □ 解热镇痛类（小儿） □ 创口换药 |
长期医嘱： □ 二级护理 □ 静脉输注或口服抗菌药物 |
临时医嘱： □ 拟明日全麻下行唇裂修复术拆线 □ 术前6小时禁食水 □ 明日出院（出院前1日） |
|
主要 护理 工作 |
□ 观察病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 观察进食情况并给予指导 □ 术后心理与生活护理 □ 护理记录 |
□ 观察病情变化 □ 观察饮食情况 □ 心理与生活护理 □ 护理记录 |
□ 指导办理出院手续 □ 指导伤口及进食护理 □ 指导复查时间及注意事项 □ 护理记录 |
|
病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2.. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
|
护士 签名 | |||
|
医师 签名 |
