小脑延髓池穿刺术
手术名称
小脑延髓池穿刺术
分类
ICD编码
01.0102
适应症
小脑延髓池穿刺术适用于需作脑脊液检查的病例，而腰池穿刺处有感染、腰脊柱畸形或脊髓蛛网膜下腔有堵塞者；
需与腰池穿刺液作对比检查者；
当脊椎管腔有阻塞，需作注入药物治疗者；下行性脊髓造影检查者。
禁忌症
穿刺部位有感染病灶；
败血症或全身性感染；
幼儿及不合作的病人。
术前准备
清洁盘，腰池穿刺包，试管3支。剃去枕颈部毛发，向病人做好解释工作，以取得良好的配合。术前应给予镇静剂如地西泮10mg或苯巴比妥0.1g。
方法及内容
1、向患者说明检查意义及配合事项，以取得充分合作，剃去枕部及颈后部头发。
2、位置：①卧位：患者侧卧，颈部略弯曲，头下垫以小枕，使小脑沿髓池与脊髓位于同一平面；由助手扶头部；②坐位：头前屈，倚于手术桌上。
3、按常规消毒皮肤，局部麻醉：用1%普鲁卡因局部浸润。一般采用侧卧位，头部下方垫一枕，使头、颈、胸部在一条直线上，下颌尽量回收，靠近胸部，以增大枕骨大孔后缘与寰椎间隙，利于穿刺。
4、选定穿刺点有两种方法 两乳突尖连线中点或枕外粗隆至第2颈椎棘突连线的中点。
5、局部麻醉后，用20号腰椎穿刺针，针尖斜面宜短，在4cm处做一标记，左手拇指固定于第2颈椎棘突，右手持针，严格循中线缓缓刺入，针刺指向眉间。
6、针尖刺过寰枕筋膜和硬脑膜时，常有明显的落空感，将针芯拔出有脑脊液流出，即证实已进入小脑延髓池。如无脑脊液流出，可能因深度不够，小心再将针刺入1～2mm，如仍无脑脊液流出，可用注射器轻轻抽吸。每深入1～2mm抽吸1次，至有脑脊液抽出为止。
7、如穿刺针遇枕骨大孔后缘骨质受阻，可将针稍退后1～2cm，将针尖向下稍移动，缓缓刺入（图1）。
8、穿刺深度 随病人年龄、胖瘦而异。成年人4～7cm，小儿一般为3～4cm。有一简单公式可计算进针深度，在颈2～3棘突平面向前经甲状软骨测得病人颈部周径的厘米数，加此数的10位数的倍数，即得该病人从颈后穿刺点皮肤表面至小脑延髓池深度的毫米数。如颈部周径为40cm，则皮肤至小脑延髓池的深度为40＋（4×2）＝48mm。如周径＜34cm则只加十位数字即可，如测得的周径为32cm，则穿刺深度应为32＋3＝35mm。当然由此公式求得的深度数只能作为参考，重要的是严格遵循操作规程，注意穿刺手感。有人主张在穿入4cm后，每进针1～2mm即拔出针芯，观察有无脑脊液流出，直至穿刺成功为止，此法较为安全。
9、收集脑脊液，测压及穿刺后处理与腰池穿刺相同。
术中注意要点
小脑延髓池穿刺的主要危险是穿刺过深损伤延髓和损伤血管出血。为防止发生意外，保证穿刺成功，应注意以下几点：
2.穿刺方向应严格循中线，不可偏向一侧。
3.掌握好穿刺深度，缓缓刺入，一定要稳准。达一定深度后，可分次进针，针尖穿过寰枕筋膜后即较固定，如仍松动则说明尚未到达寰枕筋膜，可继续进针。
4.如穿刺针有血液流出或抽出，则说明穿刺偏向侧方，应拔出重新穿刺。
注意事项
1、此术有损伤延髓及引起出血的危险，操作时应由有经验的医师或在其指导下进行。
2、穿刺时用力均匀稳重，穿刺针方向不得偏离中线。
3、坐位穿刺时，小脑延髓池正常压力为0，如不见脑脊液流出，可用2ml注射器轻轻抽吸。
4、穿入后测量初压，放液后测量终压。
并发症
（1）延髓损伤：因穿刺过深引起，严格掌握穿刺深度可以预防。一旦发生，应立即终止穿刺，严密观察，积极复苏处理。
（2）出血：多因穿刺偏斜引起。轻者头痛、呕吐、发热，严重者可引起延髓受压征象。轻者应严格卧床，给予止血药物，腰穿引流血性脑脊液等。严重者疑有颅后窝有血肿，应立即行颅后窝探查。
