小脑蚓部肿瘤切除术
手术名称
小脑蚓部肿瘤切除术
分类
ICD编码
01.5913
概述
小脑蚓部以髓母细胞瘤最多，其次为星形细胞瘤等（图4.3.2.2-1，4.3.2.2-2）。
适应症
小脑蚓部肿瘤切除术适用于：
1.小脑蚓部各类肿瘤。
2.小脑蚓部肿瘤长入第四脑室及小脑半球者。
禁忌症
病人已呈衰竭者不适于手术。
术前准备
术前如颅内压剧烈增高，宜在术前2～3天做侧脑室穿刺持续引流，降低颅内压，减轻颅内郁血，以利手术。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 多采用颅后窝中线直切口，打开枕骨大孔与寰椎后弓（图4.3.2.2-3A、B）。如肿瘤很大长至椎管上端，尚须做颈椎椎板切除。
2.切开硬脑膜探查肿瘤 髓母细胞瘤多位于蚓部深处，蚓部增宽并向后膨隆。多数情况下，肿瘤已突向表面，或已由蚓部下端突出至小脑延髓池。由肿瘤的周边探查其境界（图4.3.2.2-3C）。
3.切除肿瘤 逐一电凝进入肿瘤的血管，肿瘤的供应动脉多来自两侧小脑下后动脉的分支。在手术显微镜下看清这些供血动脉，于动脉进入肿瘤之处电凝并切断。初步显露肿瘤主体后，用吸引器吸除瘤组织，使瘤体缩小（图4.3.2.2-4）。
进行肿瘤探查与切除过程中，因肿瘤位于延髓附近，操作要格外细致、小心，脑压板不可伸及第四脑室底，以免损伤脑干。再从肿瘤边缘剥离，小心止血后，将肿瘤前上部从第四脑室底牵起，切除瘤体（图4.3.2.2-5）。
切除肿瘤的主体之后，即显出扩大而且光滑的第四脑室底部（图4.3.2.2-6）。需进一步检查肿瘤向周边生长与浸润的情况。
有时肿瘤与第四脑室底有小范围粘连，分离时要特别细致，呈结节状的髓母细胞瘤，多能达到肿瘤肉眼下全切除。肿瘤特别大，并已向脑干、小脑半球深部生长和浸润者，按前述方式处理肿瘤，尽可能将肿瘤伸入第四脑室的主体切除，达到解除对导水管的压迫，恢复脑脊液循环通畅的目的。而浸润至脑干内的瘤组织，只能在肿瘤瘤体之内，适当地吸除部分瘤组织，而不可超越其境界，以致直接损伤脑干。如第四脑室脑脊液出路未能打通，必须辅加侧脑室-枕大池分流术。
4.髓母细胞瘤手术很难做到组织上全切除，但应尽可能彻底地切除肿瘤。残留越少，效果越好。术中肿瘤细胞脱落，可沿脑脊液循环通路播散。应用棉片挡住枕大池，多次冲洗手术野，并彻底清除第四脑室与逆行进入导水管下口的血液。
5.小脑延髓池放置引流管，做闭式引流。
6.关闭切口。
术中注意要点
1.术中牵拉脑组织不可过度，以免损伤延髓及第四脑室底部。
2.避免损伤小脑下后动脉主干。
术后处理
1.术前安置侧脑室持续引流者可继续保持，使病人安全度过术后颅内压增高反应期，确认第四脑室脑脊液循环已恢复通畅时，可拔除脑室引流管。需要时可做腰穿放液。
2.术后常规行放射治疗，包括对全颅和椎管做预防量放疗。对有远处播散者，可辅以化疗，药物可选用环己亚硝脲、长春新碱。无远处播散者，经手术彻底切除加上放疗，5年肿瘤生长控制率可达50%以上。
并发症
1.手术操作有时累及脑干和第四脑室，可能发生中枢性呼吸循环障碍，应及时采取气管切开，辅助呼吸及支持疗法。
2.脑脊液循环梗阻未能解除者，可发生颅内压增高危象。
3.小儿可发生术后缄默，原因尚不十分明确。多数在数周后好转。
