巨大胎儿
特大婴儿的定义国内外尚无统一的标准，1991年美国妇产科协会提出新生儿出生体重达到或>4500g者为巨大胎儿，我国以≥4000g为巨大胎儿。
巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，常见的有孕妇患糖尿病，父母肥胖、经产妇、过期妊娠，羊水过多，种族和环境因素等。通过正常产道常发生困难，发生肩性难产机会多，需手术助产，处理不当可发生软产道损伤或子宫破裂。
目录
病因
西医病因
巨大胎儿是多种因素综合作用的结果，很难用单一的因素解释，临床资料表明仅有40%的巨大胎儿存在各种高危因素，其他60%的巨大胎儿无明显的高危因素存在，根据Williams产科学的描述，巨大胎儿常见的因素有糖尿病，父母肥胖，经产妇，过期妊娠，孕妇年龄，胎儿的性别，上胎巨大胎儿，种族和环境等。
孕妇糖尿病（25%）：
不管是妊娠合并糖尿病，还是妊娠期糖尿病，巨大胎儿的发病率均明显升高，在胎盘功能正常的情况下，孕妇糖尿病胎儿的血糖浓度均升高，导致胎儿胰岛素分泌反应性升高，胎儿高糖血症和高胰岛素血症使胎儿合成代谢增加，导致巨大胎儿的发病率上升，最高的可达20%以上，而正常孕妇中巨大胎儿的发生率仅为9%，但是，并不是所有糖尿病孕妇的巨大胎儿的发病率升高，当糖尿病合并妊娠的White分级在B级以上时，由于胎盘血管的硬化，胎盘功能降低，巨大胎儿的发病率并不升高，反而使胎儿生长受限的发病率升高。
并且，妊娠合并糖尿病中发生的巨大胎儿的形态不同于其他的巨大胎儿，Modanlou和McFarland等通过测量胎儿的各径线后发现：特别是糖尿病孕妇的胎儿的脂肪大量堆积于肩部和躯干，这些胎儿易发生肩难产，Bernstein等测量肩胛下和肱三头肌的皮下脂肪的厚度，结果发现糖尿病孕妇由于新生儿肥胖引起头盆不称导致剖宫产的比例增高。
肥胖（20%）：
孕妇体重过重，肥胖对孕妇和新生儿都有不良影响，首先，肥胖者糖尿病，慢性高血压等疾病的发病率升高，Calandra等报道当孕妇妊娠期体重大于第95百分位数，发生明显高血压的危险性是正常孕妇的10倍，约17%为妊娠期糖尿病，其次，肥胖是独立于糖尿病的另一重要因素，肥胖孕妇的巨大胎儿发生率明显升高，并且，在肥胖的糖尿病孕妇中，巨大胎儿的发病率进一步升高，Johnson等对588例体重>113.4kg(250磅)及588例体重<90.7kg(200磅)妇女的妊娠并发症比较，发现肥胖者的妊娠期糖尿病，巨大胎儿以及肩难产的发病率分别为10%，24%和5%，明显高于后者的0.7%，7%和0.6%，当孕妇体重>136kg(300磅)时，巨大胎儿的发生率高达40%，可见孕妇肥胖与妊娠期糖尿病，巨大胎儿和肩难产等均有密切的相关性。
过期妊娠（18%）：
与巨大胎儿有明显的相关性，过期妊娠的巨大胎儿的发生率明显大于足月妊娠，根据1987年Eden统计，过期妊娠的新生儿出生体重比足月儿的体重增加120～180g，巨大胎儿的发生率是足月儿的7倍，肩难产的发生率比足月儿增加2倍;而且，随着孕周的增加，巨大胎儿的发病率不断增加，Arias等报道妊娠38～40周的巨大胎儿的发生率为10.4%，妊娠41～42周的发生率为20%，妊娠43～44周为42.3%，因此，只要胎盘的功能良好，胎儿不断生长，以至孕期越长，胎儿体重越大。
羊水过多（10%）：
巨大胎儿往往与羊水过多同时存在，二者的因果关系尚不清楚，Chamberlain等用B超检测羊水池的深度，其垂直深度>8cm为羊水过多，在7096例羊水量正常的病例中，巨大胎儿的发生率为8.7%，在43例羊水过多中巨大胎儿的发生率为33.3%，Benson等的研究发现巨大胎儿中合并羊水过多的有17%，而正常体重胎儿合并羊水过多仅为8%。
预防
1.糖尿病筛查
由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系，有必要对所有孕妇在妊娠24～28周时进行糖尿病筛查，对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时，正确处理。
2.孕妇营养指导
日本很重视孕产妇的围生期保健，通过对孕妇进行营养咨询和指导，开展孕期保健操和适当体力活动，其巨大胎儿的发生率呈下降趋势。
注意事项
沈艳辉等(2000)的研究显示，若分娩前将高体重，理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在3～9kg，9～15kg，12～18kg时，巨大胎儿发生率可明显降低。
常见症状
我国以≥4000g为巨大胎儿。迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法，大多数巨大儿在出生后诊断，常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量，胎儿体重的临床预测：
1.孕妇估计
根据本次和上次妊娠子宫大小，有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重，Chauhan等(1994)研究孕妇估计，临床估计和超声估计胎儿体重的结果，发现三者估计胎儿体重的准确率(误差10%以内)分别为70%，66%和42%。
2.临床估计
比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性，显示两者估计胎儿体重的准确率分别为67%和66%，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为296g和194g，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为10.1%和9.3%，比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过4000g的准确性，两者估计胎儿体重的准确率分别为58%和51%，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为245g和500g，临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为9.4%和11.7%。
临床检查
1.血糖增高，巨大胎儿多见于糖尿病患者。
2.糖化血红蛋白增高。
B超检查，可证实巨大胎儿。
诊断鉴别
诊断标准
应用目前的方法尚不能在产前准确地预测巨大胎儿，巨大胎儿的确诊只能根据出生体重来诊断，由于至今尚无理想的方法，临床上主要是依靠临床测量和B超测量估计胎儿的体重，临床的指标和计算方法很多，但准确性均不理想。
1.临床测量
子宫底高度，腹围是临床常规检测的指标，由于方法简便，广泛应用于临床。
根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多，但是准确性均不理想，可以用于初步诊断，根据子宫底高度，腹围计算新生儿出生体重，诊断巨大胎儿，临床上存在很大的误差，受到孕妇的肥胖程度，身高，羊水量等因素的影响，这里仅举例比较简单的计算方法。
曾芝等根据宫高，腹围计算胎儿体重的公式为
公式1：胎儿体重=(宫高-n)×150
当胎先露在坐骨棘平面以下时，n=11;当胎先露为0至-1时，n=12;当胎先露为-2以上时，n=13。
公式2：胎儿体重=宫高×腹围+150
168病例的结果表明：公式(1)和(2)的估计体重的误差在100g以内者的比例分别为63%和51%。
袁东生等提出的公式如下：
公式3：胎儿体重=宫高×腹围+200
公式4：胎儿体重=宫高×子宫的宽度×4.5
1996年罗来敏等应用两步判断巨大胎儿，第一步计算宫高与腹围的乘积，当宫高×腹围>3700时，再用以下回归公式计算胎儿体重：
公式5：胎儿体重=2900+宫高×腹围
根据该公式，巨大胎儿的符合率为78%，标准差为250g，准确性高于其他指标。
2.超声测量
有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重，常用的径线为胎儿双顶径(BPD)或胎儿头围(HC)，胸径(TD)或胸围(TC)，腹径(AD)或腹围(AC)，股骨长度(FL)等，胎儿体重的计算方法很多，但准确性均在10%左右，特别是在胎儿偏大或偏小时，预测的误差更大，最早用于预测胎儿体重的超声指标是BPD，卓晶如(1980)对374例次孕妇的双顶径检查，当BDP为10cm时新生儿出生体重为3925g±323g，10.2cm时为4000g，10.4cm为4290g，罗来敏等报道当双顶径>10cm者90%为巨大胎儿，因此，超声检查的胎儿双顶径在预测巨大胎儿中有很大的参考价值，AC和FL在预测胎儿体重中也扮演了十分重要的角色，AC可能是单项指标中预测巨大胎儿相对较准确的指标，Menon(1990)和Keller(1990)在妊娠20周开始系统地监测胎儿的AC，若AC的增长数量大于平均值，巨大胎儿的发病率升高，FL是胎儿长骨发育的指标，FL与胎儿的臀顶径呈线性相关，在预测胎儿体重中有独特的作用，联合其他指标可提高预测的准确性。
随着计算机技术的发展和普及，预测胎儿体重的公式越来越复杂，联合应用多个超声检查指标时预测胎儿体重的基本点，早期提出并且广泛流传的联合预测公式是1982年Shephard等利用BPD和AC预测新生儿出生体重公式的：
公式6：log10(BW)=-1.7492+0.166×BPD+0.046×AC-2.646×AC×BPD/1000
BW时新生儿的出生体重，单位为g，log10是以10为底的对数，BPD和AC的单位为厘米(cm)，因此，Hadlock提出应用TC，AC和FL预测胎儿体重的计算公式：
公式7：log10(BW)=1.5662-0.0108(TC)+0.0468(AC)+0.171(FL)+0.00034(TD)2-0.003685(AC×FL)
式中BW的单位为克(g)，TC，AC和FL的单位为厘米(cm)，大部分预测胎儿体重的公式均是通过统计学的多元回归的方法得到的，在预测巨大胎儿体重时偏差均较大，另外尚有许多其他的计算方法，DuBose等提出计算胎儿的体积的方法，复旦大学妇产科医院李笑天等曾采用人工神经网络的方法预测胎儿体重。
根据近10年的文献报道，预测巨大胎儿的敏感性仅为60%，特异性为90%，1996年Adashek等认为根据目前的方法预测胎儿体重，当预测值>4000g时，不管新生儿实际上是否巨大胎儿，剖宫产的比率明显升高，因此，目前根据超声检查的胎儿径线预测胎儿体重的方法的优点尚未得到证明，但是，超声检查的数据可以为临床产科医师提供参考，临床诊断巨大胎儿要根据临床病史，腹部检查，宫底高度和腹围，以及超声测量的胎儿径线，综合分析，结合临床经验诊断巨大胎儿。
鉴别诊断
1.根据病史是否为过期妊娠。
2.B超检查区别巨大胎儿及羊水过多。
并发症
1.头盆不称
由于巨大胎儿的胎头较大，造成孕妇的骨盆相对狭窄，头盆不称的发生率增加，在胎头双顶径较大者，直至临产后胎头始终不入盆，若胎头搁置在骨盆入口平面以上，称为骑跨征阳性，表现为第一产程延长;若双顶径相对小于胸腹径，胎头下降受阻，易发生第二产程延长，由于产程延长易导致继发性宫缩乏力;同时巨大胎儿的子宫容积较大，子宫肌纤维的张力较高，肌纤维的过度牵拉，易发生原发性宫缩乏力;宫缩乏力反过来又导致胎位异常，产程延长，产后宫缩乏力，软产道裂伤，产后出血等并发症增加，由于难产率升高，剖宫产和阴道手术产(产钳，吸引器)的发生率增加，在落后地区若不及时处理，可以发生子宫破裂;在城市中可因预防难产而使巨大胎儿的剖宫产率增加。
2.肩难产
巨大胎儿经阴道分娩者，肩难产的发病率增加，特别是糖尿病的巨大胎儿，Rouse等报道非糖尿病妊娠的新生儿出生体重<4000g者，肩难产的发病率为1%以下，出生体重在4000g以上，4500g以下者，肩难产的发生率约为7%;出生体重>4500g者，肩难产的发生率为15%，但是，在妊娠期糖尿病患者中，三组的肩难产的发生率分别为1.2%，14%和50%。
肩难产若处理不当，或时间延迟，可以发生严重的并发症，甚至危及生命，如新生儿窒息，胎粪吸入综合征以及各种产伤，头部损伤可有头皮血肿，颅内出血，面神经瘫痪，臂丛神经损伤，锁骨骨折，肱骨骨折等，甚至发生膈神经损伤。
3.新生儿疾病
由于妊娠期糖尿病的患者易发生巨大胎儿，因此，糖尿病的胎儿或新生儿的并发症均可发生在巨大胎儿。
妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇的胎儿因长期的高血糖环境，其胰腺的分泌功能亢进，分娩后若不及时补充能量，新生儿易发生低血糖，严重者危及新生儿的生命或不可逆的脑损伤，由于高浓度的胰岛素可降低3-磷酸甘油和双氧丙酮的浓度，从而抑制磷脂的合成，易发生新生儿呼吸窘迫征，另外，低钙血症，高胆红素血症，红细胞增多症等发病率在巨大胎儿中增加。
治疗
西医治疗
1. 孕期处理：孕期发现胎儿偏大或巨大儿史应排除糖尿病。一经证实积极控血糖。孕36周后酌情择期结束妊娠。
2. 分娩期处理
(1)有巨大儿可能者，在分娩过程严密观察产程，产时监护，不宜试产过久。
(2)临产及第一产程因巨大儿可导致宫缩乏力，胎头入盆困难者可行剖宫产。Ⅱ产程胎头下降停滞在棘下2cm以上，产瘤大应行剖宫产。先露在棘下3cm，有阴道分娩可能，可行产钳 助娩。要警惕肩难产。
3. 肩难产的处理：胎头娩出后，胎肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，为肩难产。胎胸受压不能呼吸，需要正确而快速的处理，首先清理胎儿口腔及呼吸道粘液快速查清肩 难产的因素，做好抢救新生儿的准备，给o2吸入复苏等，选两侧阻滞麻醉产道松弛，做足够大的会阴切开。
护理
①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。
②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。
③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。
饮食保健
饮食保健
要均衡摄入营养。由于孕妇的营养状况对胎儿脑组织的发育影响很大，孕早期，胚胎尚小时，增加一些富含维生素B的食物，可以谷物、蔬菜、水果为主。孕中期，胎儿的生长加速，各器官系统处于分化奠定阶段，孕妇的热量消耗和所需要的蛋白质比正常人增加10%～20%，因此食物要以乳品、肉类、蛋类、豆类、蔬菜、水果为主。孕晚期，处于胎儿骨骼发育、皮下脂肪积贮、体重增加的阶段，孕妇除摄取适当的碳水化合物、蛋白质类食物外，还可适当增加脂肪性食物。
另外，还需多食肝、骨头汤、海鲜等食物，从中摄入一些钙、铁、磷等微量元素。
饮食适宜
1.宜食富含维生素B的食物； 2.宜食新鲜的蔬菜、水果。
饮食禁忌
1.忌吃高脂肪及高热量的饮食； 2.忌吃温热的补品。
