急性减压性骨坏死

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减压性骨坏死高气压作业工人或潜水员所发生的骨坏死,在从事高气压作业的工人中,有将近半数的人可发生骨关节损伤。在早期是一种无症状的骨损伤,只有X线照片才可能发现,其典型发病部位是在肱骨股骨胫骨骨干等处。只要有过一次高气压暴露史,不论是否患过急性减压病,均可能发生减压性骨坏死。在18世纪末就已有潜水、隧道或沉箱作业中进行高气压暴露,只有到1895年X线检查应用于临床后,1911年国Bassoe和德国Bornstein首先报道暴露于高气压引起的骨坏死,其中部分病例X线片所见呈典型的类风湿性关节炎改变。

急性减压性骨坏死的预防和治疗方法

(一)治疗

急性减压病的骨关节病变的治疗,与急性减压病,其他系统病变的治疗原则相同,应及时准确地施行加压治疗,此是惟一的特效方法。

本病内科治疗无效,因此有人主张只要关节面有萎陷的可能,就有外科治疗的指征;可按病变进展情况决定手术方式和范围。

骨坏死病灶较大或波及关节面,则采用手术治疗。若股骨头坏死且有轻度萎陷,可用移植皮质骨片,置于股骨头软骨下或关节软骨下,作为对坏死股骨头或轻度萎陷的一种机械性支撑,且可使股骨头的血管再生。若坏死灶在股骨头前上方,股骨头后部保持正常的外形,并具有完好的软骨,则可采用骨切开术,以使负重位置后移,这样比移植皮质骨为佳。Sugioka氏的粗隆间前旋位股骨切开术对治疗中青年患者效果较好。若股骨头有较广泛的萎陷,但髋臼良好,则可采用股骨头切除术,同时置换人工股骨头。若髋臼和关节面已累及,可考虑全髋关节重建术。

(二)预后

英国医学会根据减压性骨坏死的X线征象,将其分为AB两大类:A类病变预后不良,病情活动,且易导致骨关节功能丧失而致残;B类病变较稳定,距离关节面较远,很少进一步恶化。经多年临床观察,AB两类病变的发展与预后并无统计学差异。

急性减压性骨坏死的病因

(一)发病原因

最初发现减压病是在潜水工作者中,故最早称本病为潜水夫病。凡从事高气压作业,隧道和沉箱作业;失事潜艇艇员从海底脱险快速上浮;飞行人员乘坐非加压舱快速升高;或在低压舱中模拟飞行升空;高压舱的密闭性发生故障;高压舱治疗患者可因减压不当等均可发生减压病。

(二)发病机制

减压性骨坏死发病机制尚无定论。根据潜水实践和动物实验性骨坏死,证明骨坏死的病因是减压不当,形成气泡,引起栓塞所致。骨坏死损伤均见于长骨,一般不累及躯干骨骼,由于长骨中黄骨髓多、脂肪含量高、溶氮气多,易于形成气泡。骨髓血液循环缓慢,故骨髓中气泡不可能快速排出。骨损伤与高压暴露次数、患急性减压病史次数、潜水深度等成正比关系。据观察,发生严重减压病时,并不紧接着发生骨损伤;而无减压病或仅曾有过轻微减压病病史者,可能发生减压性骨坏死。骨损伤特征倾向于对称性发病。单纯气泡梗死学说尚不能完满地解释许多临床现象,因此有学者提出脂肪栓塞血液浓缩、血液凝固性增加、血液中酶的变化以及溶解于组织中的气体渗透效应理论等。

急性减压性骨坏死的症状

减压病的临床症状和表现多种多样。为了判定预后或治疗方便,临床分为2型:Ⅰ型和Ⅱ型。美国海军将减压病分为:仅有疼痛症状类和具有严重症状类。

1.Ⅰ型 主要包括一些仅有疼痛症状的病例。在Ⅰ型中又可分为:①肌肉骨骼型减压病。空气潜水和隧道高气压作业者,发病时以上肢关节疼痛多见;而氦氧潜水和沉箱工人发病时则以下肢关节疼痛较多。疼痛可累及一个以上关节,很少有双侧对称性关节疼痛发生。疼痛可为一过性,也可能是持续性剧痛。有时疼痛难以定位,或呈游走性,即从一个关节迁移至邻近另一关节。关节疼痛时局部无明显红肿,但活动受限,有时采取保护性姿势,呈明显的屈肢或俯卧体位;②关节皮肤型减压病,有一过性皮肤疼痛发痒,又称皮肤型屈肢症(skin bends)。另一种皮肤型减压病表现为皮肤循环的障碍,在肩周、下胸、腹部皮肤可出现血管淋巴管扩张性斑块,在皮肤上见到发绀色大理石样斑纹。在此型减压病中的淋巴管受累的占10%左右,其主要表现为肢体疼痛水肿

2.Ⅱ型 包括性质严重的病例,如中枢神经系统末梢神经症状、呼吸功能障碍或有低血容量休克等。在Ⅱ型减压病中约30%同时有关节疼痛。根据其重点症状将其分为肺型、脊髓神经型、前庭型、血液浓缩和低血容量休克型减压病等。

1.病史有呼吸压缩气体、高气压作业、潜水作业史。以往经验认为水深在12m以浅,反复作业不可能发生减压病,但晚近报道有水下作业在6m~8.5m以深,反复作业,或体力劳动强度大,作业时间超过2h,往往在出水后可能出现关节疼痛,并经加压治疗而获治愈。因此,凡有环境气压急剧变化,如在高气压环境作业,向常压方面急剧减压;或在常压环境下向低气压环境急剧减压均可能造成急性减压病。

2.体征 患肢多呈屈曲状,无明显红肿热,触痛不明显,重症患者多伴有其他系统严重症状。

3.治疗性诊断如有高压舱设备,对可疑病例进行常规加压治疗,多数真性患者经加压治疗后,症状可以很快消失;但个别患者经加压治疗后局部疼痛可能复发,应与其他非气压性骨关节病进行鉴别。

减压性骨坏死临床诊断,主要依赖于高气压暴露史,呼吸压缩气体潜水作业史,以及骨骼影像学检查等。

必须十分重视高气压暴露史的询问,应当指出,减压性骨坏死的潜伏期不等,多数患者早期并无症状,只有待病变波及关节面骨皮质而产生疼痛或关节功能异常时,病家方来求诊。因此,在临床工作中,医师对高气压作业就诊人员,应提高警惕,随时想到此病的可能性:当配合影像学检查时,注意其特定的好发部位,这是早期诊断不可忽视的要点之一。

急性减压性骨坏死的诊断

急性减压性骨坏死的检查化验

可使凝血环节中的接触因子(Hageman因子,Ⅻ因子)激活。

英国医学会根据减压性骨坏死X线征象,将其分为AB两大类:A类病变预后不良,病情活动,且易导致骨关节功能丧失而致残;B类病变较稳定,距离关节面较远,很少进一步恶化。经多年临床观察,AB两类病变的发展与预后并无统计学差异。中国和日本学者根据各自的临床经验,对减压性骨坏死的X线片表现,分别提出各自的分类方法(表1)。

根据近年来的研究,对1269例高气压作业工人,近3万张X线片的统计,发现减压性骨坏死病灶多发于肱骨头上内边缘和股骨颈中外侧,作者称为减压性骨坏死的特定部位好发区。如图1,2所示。

长骨的减压性骨坏死,有特定的好发区,这一发现有利于提高本病的早期诊断水平,以及与其他性质骨病变作鉴别。减压性骨坏死之所以好发于这些特定部位,可能与该部位骨质松、受力大、含脂肪成分高、血容量多、局部血流缓慢等因素有关。这些综合性因素促使该部位容易产生和聚积气泡,造成局部栓塞,影响血供,导致骨坏死。

Gregg(1981)年从兔耳静脉注入99mTc标记二磷酸盐5µC,经骨扫描及X线拍片对比,发现放射性核素骨扫描,对减压性骨坏死的早期诊断优于X线片。

应用B型超声检测减压性骨坏死,并与X线片对比,二者基本上一致。由于B型超声检查简便,价格便宜,值得推广使用。

急性减压性骨坏死的鉴别诊断

注意与呼吸功能障碍,低血容量休克血管内凝血血栓形成的相关疾病鉴别。

急性减压性骨坏死的并发症

Ⅱ病例,可并发中枢神经系统末梢神经症状呼吸功能障碍或有低血容量休克血管内凝血血栓形成

急性减压性骨坏死的护理

消除和减少或避免发病因素,做好劳动保护,渐进式训练。

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