急诊医学/原发性腹膜炎
一、病因和病理
病原菌经血行、淋巴途径，或经肠壁、女性生殖器而进入腹腔，引起急性化脓性腹膜炎症。细菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌，少数为革兰阴性杆菌如大肠杆菌。小儿患者比成年人发病率高，女性比男性发病率高。小儿患肾病、系统性红斑狼疮易得原发性腹膜炎。可能发病前有耳部或上呼吸道感染史，成年人中也常因营养不良或抵抗力低下而发病，如肝硬化腹水、肾炎等情况下发病较高。近年来革兰阴性杆菌感染有增高趋势。
二、临床表现和诊断
主要症状为突发急性腹痛，部位不定。女性因细菌来自生殖器，故常见有下腹部疼痛，一般扩散较快。有的可达全腹，亦有始终局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐，也有出现肠麻痹者，但肠鸣音不致完全消失。检查可发现有体温升高、脉速，中毒症状一般不很严重。腹部常有胀气，有腹肌紧张，但不呈板状，压痛、反跳痛往往很显著，叩诊多数可以呈腹腔积液征。血白细胞数升高，中性粒细胞百分比升高几乎都有。
诊断腹膜炎相对比较容易，有上述表现即可诊断，腹腔穿刺可以明确诊断。液体少时可让病人侧卧片刻，上身半坐位，于左或右下腹部穿刺可以得到标本。妇女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鉴别诊断详见表35-1，一般呈脓性、无息味，在排除继发性腹膜炎后即可确诊。有时诊断暂时不能确定，则可边治疗边观察，腹腔穿刺可反覆进行，但需注意勿损伤肠管。穿刺得液后应作细菌学检查。
三、治疗
诊断为原发性腹膜炎后，可先用非手术疗法。根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素，采用头孢菌素类常很有效；如脓液有臭味，或染色发现有革兰阴性杆菌，还需考虑有厌氧菌混合感染的可能，这类细菌属无芽胞厌氧菌，女性生殖道很多见，治疗时可加用甲硝唑（灭滴灵），口服每日3次，每次mg，在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳，1g/d,也可以在腹腔内注入，剂量相同，或者同时应用。此外尚需输液，保持水、电解质平衡等。
如上述处理效果不好，病情进展，腹胀严重，出现全身中毒症状，则宜剖腹探查，引流腹腔。术中还需检查有无脏器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎。
在诊断不确定，而病情不见好转情况下，也应考虑剖腹探查。
妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎，预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难，感染不易控制，引流则腹水大量流失，蛋白质的丢失会加重肝脏的损害，预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当，预后很好。
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