悬雍垂腭咽成形术
目录
手术名称
悬雍垂腭咽成形术的别名
悬雍垂-腭-咽成形术；悬雍垂腭咽成形术；UPPP；UPPP手术
ICD编码:29.401
分类
口腔科/正颌外科手术/阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的外科治疗/阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗
概述
悬雍垂腭咽成形术用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的手术治疗。 悬雍垂腭咽成形术由Ikematsu于1964年用于治疗鼾症，后经改进用于治疗OSAS，目的是扩大口咽与鼻咽腔的直径，解除口咽水平的气道狭窄。对于其他水平的气道阻塞几乎无效，UPPP对于中下咽腔水平的阻塞的解除效果极不确切，有报道UPPP治疗OSAS的成功率只有50%左右，主要是手术适应证把握不当所致。腭部的解剖（图10.8.4.1.1-1，10.8.4.1.1-2）。
适应症
悬雍垂腭咽成形术适用于：
经鼻咽纤维镜证实阻塞部位在口咽部及软腭，或存在扁桃腺肥大、咽侧肥厚、及软腭、悬雍垂肥大松弛等；多导睡眠图监测呼吸暂停指数AHI≥5，SaO2＜85%。
禁忌症
术前准备
颅颌面定位X线头影测量、上呼吸道及周围组织结构测量分析、鼻咽纤维镜和多导呼吸睡眠监测检查。明确阻塞部位在口咽部。
麻醉和体位
病人仰卧位，一般采用浸润加阻滞麻醉，重症病人可全麻鼻腔插管。局麻病人术前给予阿托品。
手术步骤
经口内舌腭弓根部切开向上至软腭，向内转切至悬雍垂，向下沿咽腭弓和舌腭弓切至扁桃体汇合处黏膜（图10.8.4.1.1-3），首先分离切除双侧扁桃体与松弛的咽侧壁黏膜，充分止血，然后将悬雍垂向上提起，沿软腭的口鼻腔侧黏膜全层切除过长的软腭后缘及悬雍垂，软腭的切除范围可达8～10mm（图10.8.4.1.1-4），注意保留软腭的肌肉。切除后将咽侧壁创面黏膜向前牵拉缝合，软腭创面将口腔面与鼻腔面黏膜对缝，缝合后咽部成“门”字形（图10.8.4.1.1-5）。
术中注意要点
局麻手术先以1%地卡因表面麻醉3次，以减轻操作引起的强烈咽反射，禁用镇静剂。软腭切除不可过多，以免引起术后发音障碍。鼻腔面黏膜适当多留，保证缝合后线结打在口腔面。舌根部的缝合、止血应切实可靠，保证咽侧壁有效扩大。
术后处理
悬雍垂腭咽成形术术后拔管应特别注意咽部水肿造成的呼吸道梗阻。术后可应用止血、激素等药物及雾化吸入缓解咽部肿胀。必要时保留插管24h。
并发症
UPPP的术后并发症有感染、出血、咽痛、一过性舌麻木。语言和吞咽障碍是UPPP的主要并发症，这是由于手术破坏了腭咽闭合功能，导致腭咽闭合不全所致。担心术后腭咽闭合不全常导致切除量不足而引起效果不良，而手术切除过多亦常导致语言和吞咽障碍，因此术前设计非常重要。
ICD编码29.4 02
分类
耳鼻喉科/咽手术/鼾症的手术治疗
概述
腭垂腭咽成形术（UPPP）系1981年Fujita首创，经国内外学者进行了一些改良，迄今仍是治疗鼾症和OSAS的主要术式。UPPP通过切除部分肥厚软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞。此手术初期（1981～1982）成功率为75%左右，以后文献报道的成功率更低，现应用PSG检查，以AHI下降50%作为治疗有效的标准。Janson对UPPP术后4～8年的病人随访，证实AHI≤40者UPPP手术的远期疗效可达65%，UPPP手术效果与病人体重指数有关，体重指数小且年纪轻的病人，疗效要好于肥胖者及老年病人，因肥胖者由于软腭脂肪组织再沉积所致，老年病人是因为上气道扩大肌松弛之故（图9.5.9.1-0-1）。
Hagert（1999）对鼾症术后1～8年的病人及其共居者，进行了鼾声和白天睡眠情况的问卷调查。其中术前诊断习惯性鼾症者255例，OSAS 110例及非特异性鼾症48例，与鼾症病人共居者345人，病人的年龄为20～70岁，随访时间术后16～97个月，平均40个月。采用UPPP者292例，LAUP者121例。结果发现病人鼾症型别的差异及其性别与手术的疗效无关，89.6%的病人及92%的共居者证实，病人鼾声的发生率在术后得到改善。而未改善的病人，其鼾声的发生率与手术的方式及术后的时间有关，术后时间越短，手术效果越好。73.3%的病人及67%的共居者，反映病人白天仍有轻度的嗜睡。在接受手术的415例病人中有18%不再有鼾声，25%无白天嗜睡，而且，本调查还显示UPPP手术明显优于LAUP手术。
虽然UPPP手术的远期（2年以上）疗效要低于近期疗效。但是UPPP手术在解除病人鼾声及嗜睡方面的效果应该是肯定的。
由于UPPP的疗效尚不理想，且术中、术后风险较大，国内外文献中都有UPPP造成死亡的病例报道，因此，在普及UPPP手术的同时，应强调对鼾症和OSAS病人做术前PSG检查的重要性，对重度OSAS及有严重低氧血症的病人，术前及术后应做CPCP治疗及选择性气管切开。另外手术方案制定应考虑多平面的联合治疗。
适应症
腭垂腭咽成形术适用于：
1.单纯鼾症病人，鼾声影响同室睡眠者或由于职业原因要求手术者。
2.60岁以下的病人，经PSG判定为轻度或中度OSAS者。
3.经定位检查，证实上气道阻塞部位在软腭后平面者。
禁忌症
1.SAS属中枢型或混合型者。
2.伴有严重合并症的重度OSAS病人。
3.病态性肥胖者。
4.有小颌或颌后缩畸形者。
术前准备
1.必须有PSG分析结果。
2.必须明确阻塞平面的定位诊断。
3.术前应保持口腔清洁，治疗口腔疾病，用0.02%呋喃西林液漱口。
4.按全麻手术要求做好术前准备，术前尽可能不用镇静剂。
麻醉和体位
采用经鼻气管插管，全身麻醉，肌肉松弛剂限用最小剂量，病人取平卧头后仰位。
部分咽腔稍大，局部反应不敏感者，也可应用1%普鲁卡因局部麻醉，病人取坐位。
手术步骤
首先要估计软腭切除的长度，用压舌板将软腭向后平推，将软腭和咽后壁接触点定为软腭切除的边界。
1.切口 由舌腭弓根部切开黏膜，沿舌腭弓外缘0.5cm，呈弧线切至软腭，切开线距拟定的软腭切除边界外移0.5cm，向内切开腭垂边缘，向下切开咽腭弓与扁桃体交界处黏膜（图9.5.9.1-1）。
2.剥离切除扁桃体（图9.5.9.1-2）。
3.从舌腭弓、软腭和咽腭弓上，做黏膜和黏膜下组织的锐性剥离，保留肌肉组织，剪除拟定切除的软腭部分，但应多保留一些软腭的鼻咽侧黏膜（图9.5.9.1-3）。
4.于内侧1/3抓住腭咽肌向外牵拉，用3-0可吸收缝线，将其缝至腭舌肌上；肌肉之间做间断缝合。将腭弓拉拢，封闭扁桃体窝（图9.5.9.1-4）。
5.将软腭黏膜从鼻咽侧向前提到口腔侧，用4-0可吸收缝线缝合。切除多余的软腭黏膜，但要使黏膜完全覆盖创面，不留裸露部分（图9.5.9.1-5）。
6.酌情切除下垂过长的腭垂；原则上保留腭垂，过长者可部分切除（图9.5.9.1-6）。
7.若咽后壁有过多的黏膜，可于咽后壁外侧做半圆形切口，切除多余黏膜（图9.5.9.1-7）。
8.分离切缘内侧的黏膜并向外牵拉（图9.5.9.1-8）和切缘外侧部黏膜缝合（图9.5.9.1-9）。
术中注意要点
1.软腭的切除要适度，以减少术后发生腭咽关闭不全的并发症。
2.切除软腭和腭垂时应将口咽侧黏膜多切除一些，鼻咽侧黏膜多保留一些，以便缝合时使创面完全覆盖，不留裸露创面，而且将缝线留在口咽一侧。
3.缝合时要包括黏膜下组织和肌肉组织，以防止术后创面裂开。
4.术中创面较易出血，一侧做完，彻底止血后再做另一侧。
术后处理
1.注意呼吸道通畅，有经鼻插管者必要时可留置72h。也可用类固醇药物，以减轻咽部软组织肿胀，避免气管切开，但须做好气管切开的准备。
2.术后常会出现腭咽关闭不全，每次饮水、进食要注意每口小量，吞咽要慢。
3.术后仍须注意口腔清洁。
4.术后给予适量抗生素，1周后拆线。
5.术后1周逐渐显示手术效果，应结合减轻体重，巩固疗效。
