房室结折返性心搏过速的外科治疗
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房室结折返性心搏过速的外科治疗的别名
surgical treatment of atrioventricular nodal reentry tachycardia；房室结折返性心动过速的外科治疗；折返性房室结心动过速的外科治疗；房室结折返的外科治疗
手术名称
房室结折返性心搏过速的外科治疗
分类
心血管外科/心律失常的外科治疗/室上性心动过速的手术治疗/房室交界折返性心动过速
ICD编码
37.3305
概述
房室交界折返性心动过速是指房室交界区快径与慢径间折返而形成的环形运动性心动过速。
房室交界折返性心动过速的发病率在室上性心动过速中占20%～30%，女性多于男性，往往发生在40岁以前。1981年Sealy采用冰蚀和切断技术损毁希氏束，造成完全性心脏传导阻滞，避免折返激动下传至心室，术后必须安放永久心脏起搏器。内科在此基础上选用导管置于希氏束，用直流电损毁希氏束，避免了开胸手术，但同样造成完全性房室传导阻滞，需安放永久心脏起搏器。1982年Cox报道首次用分散的冷冻技术不损毁希氏束治愈了房室交界折返性心动过速。1985年Ross等应用外科切割房室结四周组织治愈此综合征。1987年Cox报道了用冷冻外科技术的方法治疗8例房室结折返性心动过速，结果均获成功，无一例死亡，亦保留了正常的房室传导。Gallagher和Johson均有大组手术切割的报道，成功率为96%和93%。随着房室结解剖学和电生理学的发展，人们对房室折返的机制有了较深刻的理解，并不断地改进射频消融术的方法。
1.房室双径路的解剖和电生理基础
（1）房室交界区为心房和心室之间的惟一的电学连接处，由3种不同的组织分区组成：①位于心房肌和真房室结之间的过渡细胞区；②真房室结；③希氏束分叉部分。真房室结位于房间隔前上方，近端呈分叉状。前上方的纤维分布于心房肌的周围，谓之快通道纤维，其浅层来源于右房，深层向左走行，深和浅层纤维均延伸至真房室结区。真房室结连接的后下组纤维向下行至冠状静脉窦口，谓之慢通道纤维。慢通道纤维的组织学特征不同于周围心房肌，其直径小，平行排列，细胞核质增多呈“胚胎样”，近端为房室束（图6.55.1.2.1-0-1）。
（2）房室结内快径和慢径的纵向分离是产生房室交界折返性心动过速的电生理基础。窦性心律时，心房激动经快径下传产生一个QRS综合波，心房激动同时也下传至慢通道，但是在希氏束除极后才到达，因此被淹没在快通道下传产生的不应期内（图6.55.1.2.1-0-2A）。当发生房性早搏时，由于快通道不应期长，激动阻滞在快通道而循慢通道下传，产生长的P-R间期。如果在慢径中下传较慢，以至于快通道的不应期恢复，就产生一次心房回波（图6.55.1.2.1-0-2B）。如果慢通道未及时恢复应激，则只产生一个心房回波（图6.55.1.2.1-0-2C），更早的房性早搏被阻滞在快通道而沿着慢径缓缓下传，较晚到达并逆向激动快通道，如果慢通道有足够时间恢复其应激性，则产生持续性心动过速（图6.55.1.2.1-0-2D）。罕见的情况是快径的不应期短于慢径的不应期，心动过速的折返方面与上述相反，经快径顺传和慢径逆传，产生少见型的房室交界折返。
（3）右侧房室隔的应用解剖 对心律失常的外科治疗具有非常重要价值（图6.55.1.2.1-0-3）。房室结和希氏束位于Koch三角区，此区的上界为Tadaro韧带，下界为三尖瓣环，后为冠状静脉窦开口。三角区的尖部为膜部室间隔的心房部分。穿支下行通过心脏支架的中心纤维体，则在膜部室间隔的下方，希氏束位于三角区稍后方。房室结位于三角区内，但其确切位置有所变化。
2.心电图特征 ①频率150～240次/min；②常因房性早搏诱发心动过速；③P-R间距规则，呈室上性QRS波群（伴功能性或器质性束支传导阻滞除外）；④折返冲动逆传至心房产生逆行P波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波例置，aVF；Ⅰ导联P波直立。绝大多数病例心房、心室同时激动，逆行P波埋在QRS波群中，少数病例逆行P波紧随在QRS波之后或之前，酷似Q或S波。
3.电生理检查的特征
（1）典型的房室折返（慢-快型）：①心房或心室程序刺激或在房室结文氏周期时心房起搏均可诱发和终止心动过速。②房室结不应期对心房刺激呈双相反应曲线，即当A1、A2减少10ms时，A2、H2或H1、H2增加至50ms以上。③心动过速发作前表现P-R间期或AH间期延长，并有临界值。④逆向性心房激动在房室交界区出现最早（向心性）。⑤逆向性P波重叠在QRS中或其终末端。f.折返无需涉及心房、希氏束和心室，发作时可以合并房室结、希氏束和希氏束下阻滞。g.兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速。
（2）不典型的房室结折返（快-慢型）：①心房或心室刺激可以诱发和终止心动过速。②逆向性房室结不应期呈双相曲线。③心动过速发作表现逆向传导HA间期延长及HA间期临界值。④冠状静脉窦口最早出现逆向性心房激动。⑤折返无需涉及心房、希氏束和心室，兴奋迷走神经可使心动过速减慢或终止。
适应症
房室结折返性心搏过速的外科治疗适用于：
1.房室结折返心动过速反复发作，而药物和射频消融治疗无效。
禁忌症
1.无症状。
2.药物治疗和射频消融术有效。
3.合并心脏畸形和心脏瓣膜病失去手术时机。
术前准备
1.做好思想工作，使病人情绪稳定。并说明手术的必要性和效果。情绪不稳定者，应用镇静药物。
2.检查有无合并先天性心脏病和后天性心脏瓣膜病。
3.术前电生理检查，准确做好附加旁路的定位。
4.术前做好术中心外膜标测的准备。
麻醉和体位
手术步骤
1. 9点冰融术
最好在常温体外循环和温血心脏停搏液冠状动脉持续灌注下施行手术。胸部正中切口，常规主动脉和腔静脉插管，经右肺上静脉插入左心减压管。转流后，收紧腔静脉套带，切开右心房，做心内膜标测包括前间隔、房室结和希氏束，以及后间隔。
手持探测电极棒放在Koch三角尖部证实希氏束的正常位置。进行心房起搏，示波监测A-V间期。
（1）采用3mm直径氧化亚化亚氮冰融探头置于冠状静脉口上缘的Tadaro勒带上（图6.55.1.2.1-1）。冰融温度-60℃时间2min。
（2）沿着Tadaro勒带1、2、3、4点向Koch三角尖部希氏束附近同样进行冰融，直至产生暂时性传导阻滞。在冰融1～4点时，一般不会引起A-V延长。再将冰融探头放在冠状静脉窦口下缘沿二尖瓣环进行5、6、7、8点的冰融（图6.55.1.2.1-2）。在冰融7、8点时往往出现AV间期延长，当AV间期延长至200～300ms时，很可能在以下几次心跳出现Ⅲ度心脏传导阻滞。此时立即停止冰融，并用大量温盐水冲洗冰融点，AV传导会在2～3次心跳中恢复正常。最后将探头放在冠状静脉窦开口侧（9点），则全部冰融完毕。如果合并附加房室旁路，应先切断附加房室旁路，而后冰融，有赖于AV间期，如心房激动经房室旁路向前传导，则有可能显示AV间期正常。
2.手术切断法
经右心房切口，做右心室尖部起搏或诱发房室折返心动过速，标测最早激动部位，确定结周旁路的位置（图6.55.1.2.1-3）。在希氏束下方切开心内膜，细致在房室结周围剥离（图6.55.1.2.1-4），也应用示波监测AV间期，当AV间期延长至200～300ms时，则停止切割。以后切开Tadoro韧带下缘，最后切开冠状静脉窦口内侧缘。用5-0涤纶线间断缝合切口。
术中注意要点
1.常温体外循环和心脏跳动下施行手术，并用示波监测AV间期，安全可靠。
2.当示波AV间期延长至200～300ms,则停止冰蚀和切割，避免产生心脏传导阻滞。
3.手术中操作细致，精通解剖，防止误伤房室结到希氏束。
术后处理
按体外循环心脏手术后常规处理，要特别重视心电图监测。如有心脏传导阻滞，则做暂时心脏起搏。
