损伤性食管主动脉瘘的手术
手术名称
损伤性食管主动脉瘘的手术
损伤性食管主动脉瘘的手术的别名
分类
胸外科/胸部创伤手术/食管创伤的手术治疗/食管穿孔及破裂的手术治疗
ICD编码
42.8401
概述
损伤性食管主动脉瘘以致命的上消化道大出血而危及生命，其救治甚为困难。引起食管主动脉瘘的主要原因是异物性食管主动脉损伤。食管主动脉瘘都有一个渐进性的发展过程，首先是食管局部黏膜缺血、坏死，逐步穿透食管壁及主动脉。其最主要临床特征是，在致命性大出血前出现中等度胸痛、信号性少量出血和无症状间歇期，称为Chiari三联征。无症状间歇期由数小时到数天不等。Carter等报道80%的患者有Chiari三联症。及时认识信号性出血是治疗成功的关键。胸部X线检查对早期发现和早期诊断有重要意义，主要表现为纵隔气肿、左侧心膈角近降主动脉处密度增高和降主动脉的轮廓消失。Panzini等报道80%的损伤性食管主动脉瘘早期有胸部X线异常。
损伤性食管主动脉瘘一旦明确诊断，应创造条件尽快手术。
适应症
损伤性食管主动脉瘘均应手术治疗。
麻醉和体位
气管插管全身麻醉，手术切口以左侧后外侧切口为宜，便于显露主动脉及食管瘘口。
手术步骤
进胸后吸尽胸腔积液，并彻底冲洗。在左锁骨下动脉开口远方及膈肌主动脉裂孔上方3cm处游离胸主动脉并套带，于左膈神经前方1cm处切开心包，全身肝素化，经左心耳插入左心引流管，经胸主动脉远端插入动脉灌注管，建立左心转流。开始左心转流后阻断胸主动脉血流，同时监测桡动脉及足背动脉血压，保持平衡。
在食管与胸主动脉之间纵向切开胸膜，游离食管与主动脉间隙，暴露瘘口，清除坏死组织及异物，修整主动脉瘘口，根据瘘口大小行补片修补或主动脉置换。开放胸主动脉，逐步停左心转流。
食管裂口可行全层缝合或分层缝合修补，并用胸膜等组织覆盖加强。
术中注意要点
因为食管、纵隔及主动脉已有严重感染，组织水肿明显，主动脉管壁脆性大，易破裂，故应建立左心转流，作好充分准备后方可行瘘口检查和处理，以免引起致命性大出血。
术后处理
1.术后应控制性降压，血压维持于13.3/8.0kPa（100/60mmHg）左右。
2.积极有效抗感染治疗。
3.禁食10d后局部症状明显好转后可进流质。
4.术后注意观察引流情况，主动脉有再次裂开及大出血的可能。
