游离皮瓣
手术名称
游离皮瓣
游离皮瓣的别名
分类
ICD编码
08.6110
概述
游离皮瓣应用最广泛的是前臂皮瓣。该皮瓣在手术显微镜下做血管吻合可以解决皮瓣的血供问题。
上、下眼睑、眼窝及面颊联合广泛缺损，一般眼成形外科的各种皮瓣无法解决，而靠皮管的转移需要多次手术才能完成。为了减轻病人痛苦，大面积眼部及其附近组织联合缺损时可用游离皮瓣移植。手术时要与骨科血管吻合共同进行。
解剖基础：桡动脉自肘前窝的肱动脉分出后，向下略向桡侧下行，在前臂上1/3行于旋前圆肌与肱桡肌之间，在前臂中1/3则为肱桡肌内缘所遮盖，在前臂下1/3则行于肱桡肌与桡侧屈腕肌之间，这里位置表浅，仅有皮肤和筋膜覆盖（图8.1.7-1）。桡动脉在上1/3处发出1～3肌皮支；在中1/3处发出2～3皮支；在下1/3处发出3～7皮支。这些细小皮支构成丰富的血管网，供应整个前臂皮肤。皮支都较小，不适于面部血管吻合，但将桡动脉与皮支一起迁移，同颌下动脉或颞浅动脉吻合则不仅可行而且操作容易。因桡动脉发出桡侧返回动脉支后，没有其他较大分支，故桡动脉切除的长度，最长达20cm。桡动脉肌支短而小，将肌支结扎，因尺动脉是良好的，前臂桡侧肌肉的血供不受影响。
前臂皮瓣的静脉引流，主要为头静脉和桡静脉。此两静脉切除后，手静脉引流则靠贵要静脉和尺静脉来完成，因而不会发生手水肿（图8.1.7-2）。
适应症
游离皮瓣适用于：
1.上、下眼睑及面部联合广泛缺损。
2.有显微外科血管吻合的协助。
术前准备
1.用超声多普勒血流仪检查桡动脉、尺动脉有无解剖变异和病理情况。
2.在皮肤上作桡动脉和头静脉的走向标记。
3.设计皮瓣图形。皮瓣最远可扩至尺骨茎突，近在肘前窝之上，肘静脉及前臂尺侧皮肤一定要保留。
麻醉和体位
全身麻醉。
手术步骤
手术分2组或3组。一组制作前臂皮瓣（由血管吻合医师负责），一组在受体缺损处手术，作好接受游离皮瓣的准备（由眼成形医师负责）。另一组利用颌下动脉吻合（由口腔颌面外科负责），若用颞浅动脉吻合，则由眼成形医师负责为血管吻合做准备。
1.前臂皮瓣手术最好在上止血带的情况下进行。上止血带前先画出皮瓣范围（图8.1.7-3）。
2.依前臂设计标记，做皮肤切口至深筋膜。将头静脉分支及皮肤血管结扎并切断。
3.在深筋膜和肌膜之间的平面做锐性分离，逐渐剥离掀起皮瓣。腱周围组织及肌腱保留，勿损伤。
4.在皮瓣远端将桡动脉、桡静脉及头静脉分支结扎并切断。含有头静脉、桡动脉及桡静脉的血管蒂皮瓣被掀起，供应肌肉的血管结扎并切断（图8.1.7-4）。
5.放松止血带，动脉搏动良好说明血液循环正常，皮瓣及其蒂部用湿生理盐水纱布垫包起来，待离断。
6.在切断血管蒂以前再次测量血管蒂的长度，比实际需要应略长一些。制成带桡动脉、静脉及头静脉的游离皮瓣。
7.先切断桡动脉和静脉，然后切断头静脉，皮瓣从前臂移至准备好的受体区。
8.供皮瓣处做断层皮片移植（图8.1.7-5）。
9.受区要彻底切除瘢痕，放松并切断主要挛缩带，创面彻底止血，接受游离的前臂皮瓣做褥式缝合。
10.在预先选好的下颌动脉或颞浅动脉相应处，切开皮肤后锐性分离，暴露受体血管，确定动脉搏动，血管周围组织尽量保留，不要剥得过净。
11.在手术显微镜下做血管吻合。头静脉及桡动脉先与受体的血管吻合，放松吻合夹，给皮瓣供血，观察20min后皮瓣供血良好，再将桡静脉与受体血管吻合。
12吻合头静脉用9-0无创伤缝线，该静脉口径为3.5mm；吻合桡动脉用10-0无创伤缝线，该动脉口径为2～2.5mm；吻合桡静脉用10-0无创伤缝线，其口径为1～1.5mm。在所有血管吻合前，应将吻合处的外膜除去，但不要除得过多。
13.用三点缝合法，缝线间的距离及穿刺大小必须精确。缝合一定要包括全层血管壁。
14.吻合区伤口边缘缝完后放置引流条。
15.用松软敷料，中央留一洞，以便术后可随时观察皮瓣颜色及温度，上面盖松软敷料垫（棉花垫）以达保温目的。
术中注意要点
1.为了节省时间，受体缺损区的手术应与制成前臂皮瓣同时进行，受区准备好以后，用温生理盐水纱布敷盖待用。
2.预先选好的受体下颌动脉或颞浅动脉也应在前臂皮瓣制成前找出，备好等待吻合用。
3.血管吻合采用三点缝合法，缝合时一定要包括全层血管壁，只要缝线安排准确，血管端端吻合都是成功的，避免端侧吻合。
术后处理
1.室内环境温度必须保持在25℃左右，病人应半卧位休息，进流食，供皮瓣的前臂要抬高。
2.术后观察记录事项：及时检测皮瓣的温度，观察皮瓣颜色及充血程度，如毛细血管变白时间及动脉搏动，术后48h内每小时测量并记录。经过顺利，上述检查在术后72h内，每6h查1次。术后第5天每12h查1次。
3.术后抗生素持续5～7d，不用抗凝剂及血管扩张剂，口服维生素C、复合维生素B。
4.术后8～10d拆线，局部弹性压力敷料3周。
5.游离皮瓣成活后半年，根据外观对称性的要求，可进一步进行修整，切除过多的脂肪。
