病理学/咽部肿瘤
（一）良性肿瘤
咽部较常见的良性肿瘤有乳头状瘤、血管瘤、鼻咽纤维瘤、多形性腺瘤等。此外，亦可有神经鞘瘤、神经纤维瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、软骨瘤等，但均较少见。
（二）恶性肿瘤
咽部的恶性肿瘤中鼻咽癌最为常见，而扁桃体癌、恶性淋巴瘤、横纹肌肉瘤较少，平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤均属罕见。
鼻 咽癌（nasopharyngeal carcinoma） 是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国，鼻咽癌居各种恶性肿瘤的第8位，在头颈部的恶性肿瘤中鼻咽癌的发病率则居首位，是我国重点防治的十大肿瘤之一。 广东、广西、福建、湖南、四川、台湾及香港等地鼻咽癌的发病率较高，男性患者为女性患者的2～3倍，发病年龄多在40～50岁间。临床上，患者常有涕中 带血、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、颈淋巴结肿大及脑神经受损等症状。
【病因】
鼻 咽癌的病因尚未完全查明。可能与环境、遗传、病毒等方面因素有关。经研究发现，有些化学物质，如多环芳烃类、亚硝胺类、微量元素镍等与鼻咽癌有一定关系。 动物实验还发现维生素A缺乏，性激素失调等可能提高鼻咽粘膜对化学致癌物质的敏感性。又据调查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和种族易感性。如有些患者的兄 弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，还有的孪生兄弟相继发病，提示鼻咽癌可能与遗传因素有关。近年来，有大量研究表明，EB病毒与鼻咽癌有非常密切的关系。 90％左右的未分化鼻咽癌组织中可检出EB病毒。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原（EBVA），患者血清中也可出现与EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗 原和壳抗原相应的抗体。尤其是抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCA-IgA）阳性率可高达97％，颇为特异而有诊断价值，可作为鼻咽癌早期诊断的参考。 EB病毒的存在与鼻咽癌的组织学类型和分化程度密切相关，在泡状核细胞癌和低分化鳞状细胞癌组织中EB病毒的检出率极高，一部分鼻咽低分化腺癌也可发现 EB病毒。而且，VCA-IgA抗体水平随病人存活时间延长而逐渐下降，当肿瘤复发或发生远处转移时又复上升，因而对患者治疗后的随访监视和预后估计具有 较大的参考价值。
【病理变化】
鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。但原发癌灶在两个部位（如顶部和侧壁）同时发生的也不少见。
肉 眼观：早期病例常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节（图9-1），肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型 或溃疡型（图9-2）肿块。据统计，结节型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸润型占12.7％，溃疡型占2％，分型不明者占 11.3％。
组织学类型：鼻咽癌多来自鼻咽粘膜柱状上皮，主要是隐窝柱状上皮，少数发生自鼻咽粘膜鳞状上皮，由鼻咽部腺上皮发生者极少。鼻 咽癌组织结构复杂，以致分类意见不统一。一般按其分化程度分为高分化、低分化和未分化癌三大类。并按其组织学结构分为：①鳞状细胞癌，②腺癌，③泡状核细 胞癌和④未分化癌等四种基本类型。
图9-1 鼻咽癌
箭头示咽扁桃体右侧小瘤结
图9-2 鼻咽癌
（1）鳞状细胞癌：高分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层明显，可见清晰的棘细胞及细胞内角化，有的还可见角化珠（图9-3）。低分化鳞状细胞癌的癌巢细胞分层多不明显，癌细胞呈多角形、卵圆形、梭形或不规则形，胞浆丰富，境界清楚，少数细胞可见细胞间桥，但无角化现象。
图9-3 鼻咽高分化鳞状细胞癌
癌细胞分化成熟，有角化珠形成
（2）腺癌：高分化腺癌包括柱状细胞腺癌（图9-4）和腺泡状腺癌。低分化腺癌癌细胞呈不规则条索状或片状排列，有时可见腺腔结构或围成腺腔的倾向（图9-5）。有的癌细胞胞浆内含有泡沫状分泌空泡。
图9-4 鼻咽柱状细胞腺癌
癌瘤从表面柱状上皮（左）发生，向深处浸润生长，并呈腺管状结构
图9-5 鼻咽低分化腺癌
癌巢不规则，部分出现腺腔结构（箭头），癌细胞稍小，核卵圆或圆形，可见核仁
（3） 泡状核细胞癌：癌巢不规则，境界不甚明显，癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往呈合体状聚集成堆。核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有1～2个肥大的核仁，核分 裂像并不多见（图9-6）。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润。电镜下，可观察到紧挨淋巴细胞的癌细胞胞膜和胞质有破坏现象，这可能是淋巴细胞对癌细胞免疫攻击 的结果。
图9-6 鼻咽泡状核细胞癌
癌细胞境界不清，呈合体状，核大圆形，染色质少，呈空泡状，含1～2个肥大的核仁，癌细胞间有淋巴细胞浸润
（4）未分化癌：癌细胞小而泡浆少，呈圆形或梭形，核圆形或卵圆形、浓染，细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成。有时，癌组织主由短梭形细胞组成，颇似燕麦细胞癌（图9-7）。
图9-7 鼻咽未分化癌
癌细胞呈短梭形，核卵圆，浓染，呈燕麦细胞型癌结构
在鼻咽癌的组织学类型中，低分化鳞状细胞癌最为多见，其次为泡状核细胞癌，未分化癌和低分化癌较少，而高分化鳞状细胞癌和腺癌均极少见。
【扩展和转移】
（1）直接蔓延：癌组织向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。
（2） 淋巴道转移：癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后淋巴结，而后至颈深淋巴结上群。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开 始发生在同侧，继而发展为双侧。嗣后，颈侧中、下群淋巴结相继受累，并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ～Ⅻ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。
（3）血道转移：多见于肝、肺和骨，也可转移至纵隔、硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。
【临床病理联系】
（1）鼻咽癌早期症状较复杂又往往不为患者重视，而且原发灶开始很小，不易发现，因而常被漏诊或误诊。只有做好肿瘤普查工作，警惕出现吸涕带血、耳鸣、鼻塞等症状，做细致的鼻咽部检查，方能早期发现，早期诊断。
（2） 鼻咽粘膜淋巴管丰富，且其通透性很高，癌细胞常在早期就经淋巴道转移，颈淋巴结的转移率很高。常因同侧颈深淋巴结上群发生转移而在乳突尖下方或胸锁乳突肌 上段前缘出现质硬的无痛结节。有60％以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医，甚至有的病人颈淋巴结转移已由病理确诊多时，而临床上仍未能查出鼻咽部 的原发癌灶。
（3）鼻咽癌组织因有迅速向深部浸润生长的倾向而破坏邻近组织，常侵犯颅底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等处，还可侵入颅内，损害第Ⅱ～Ⅵ对脑神经，引起相应症状。
（4）鼻咽癌恶性程度较高，绝大多数为低分化鳞状细胞癌，泡状核细胞癌也颇常见，对放射治疗有高度或中度敏感性，但较易复发，尤以低分化鳞状细胞癌复发率较高。
（5）鼻咽癌组织的间质内炎性细胞反应情况与患者年龄、淋巴结转移、预后和血清中VCA-IgA水平有一定的关系。
