经右心房股静脉联合破膜术
目录
手术名称
经右心房股静脉联合破膜术
经右心房股静脉联合破膜术的别名
经右心房破膜术
分类
ICD编码
38.1601
概述
经右心房股静脉联合破膜术用于布-加综合征的手术治疗。 布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。
经右心房股静脉联合破膜术是治疗肝上下腔静脉膜性阻塞的重要方法，随着介入放射技术的发展，下腔静脉成形内支撑已取代经右心房股静脉联合破膜术，显著降低手术并发症，提高临床疗效。但是，对介入治疗失败者可采用经右心房股静脉联合破膜术。
适应症
经右心房股静脉联合破膜术适用于：
1.隔膜型下腔静脉梗阻，肝静脉通畅或仅开口部阻塞。
2.局限性下腔静脉狭窄，肝静脉通畅或仅开口部阻塞。
3.球囊扩张术失败者。
禁忌症
1.隔膜下新鲜血栓存在。
2.长度3cm以上的阻塞。
3.肝静脉局限性阻塞。
术前准备
除常规检查外，术前行彩色多普勒和MRI血管成像或电子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和范围。
麻醉和体位
全身麻醉，取右前胸切口者，右胸略垫高，右上肢固定在头架上；取胸骨正中切口者平卧。
手术步骤
1.自腋中线至胸骨右缘第4肋间切开皮肤、肋间肌群，切断第4肋骨前缘，置胸腔牵开器。推开右肺，显露右心房。在膈神经前方纵切心包，上至上腔静脉，下至心底。游离阻塞近端下腔静脉并绕以套带。
2.于右心房中下方缝一牵引线，提起牵引线，采用心耳钳纵行钳夹右心房侧壁长约3cm，以4-0无创伤缝线于近心耳钳处荷包缝合心房壁，两线头穿入一段细胶管以控制右心房切口，避免切开后出血。
3.切开右心房，术者右手示指在放开心耳钳、收紧荷包缝线的同时迅速插入右心房。沿下腔静脉走向探查隔膜位置和厚韧程度。
4.指尖触及隔膜后均匀用力向前穿破隔膜，因隔膜光滑而富有弹性，常需反复数次向前用力才能将其穿破，继之示指顺时针方向旋转扩张。
5.当隔膜不能穿破时，可经股静脉置入带内芯的球囊导管或下腔静脉破膜器，经右心耳送入血管扩张器，在联合作用下对隔膜施以穿破、扩张。
6.手指从下腔静脉和右心房逐渐退出，收紧荷包缝线，心耳钳夹住右心房，剪除荷包缝线及牵引线，采用2-0无损伤缝线连续缝合右心房切口，松开心耳钳，仔细检查有无出血，必要时补充缝扎。去除下腔静脉套带，部分缝合心包（图1.15.3-1，1.15.3-2）。
术中注意要点
1.钳夹心包壁过于靠近与右心耳交界处可能影响窦房结致心律不齐；钳夹靠前可能影响右冠状动脉分支，导致心肌缺血坏死；过于靠上腔静脉入口，可明显影响回心血量致休克和心脏骤停，因为患者下腔静脉阻塞已致回心血流量受限，而小心脏患者又增加了发生这些并发症的机会。因而必须试夹数分钟，确认安全后才能切开右心房和进行下一步操作。
2.右心房切口过小，手指伸入困难，易撕裂心房导致难以控制的大出血。此时应收紧荷包缝线，重上荷包钳，修补裂口。
3.当手指伸入右心房时，应以下腔静脉套为引导，切勿误穿右心房或三尖瓣；扩张下腔静脉隔膜后，再探查肝静脉各开口，若有膜性梗阻应同时破膜。
4.破膜扩张成功后，肝静脉和下腔静脉瘀滞的血液回流加重心脏前负荷，中心静脉压快速上升，术中要控制输液量，术后应给予强心、利尿和吸氧等治疗。
术后处理
经右心房股静脉联合破膜术术后做如下处理：
2.严格控制输液量，给予强心、利尿治疗，预防右心功能衰竭。
3.应用抗凝剂，500ml右旋糖酐-40，静滴每日1次，3～5d，迷避凝0.4ml，皮下注射，持续1周，以后改为口服肠溶阿司匹林，连服3个月。
4.若术后3个月腹水仍不消退，并证实下腔静脉已通畅而肝静脉不通，应考虑行肠腔侧侧分流术。
并发症
1.失血性休克
主要原因：①右心房缝合不严密；②胸腔内侧支血管分支结扎不彻底；③下腔静脉破裂；④凝血功能障碍。预防：破膜后右心房缝合应严密，仔细缝扎和结扎下腔静脉及其分支，积极改善全身状况和凝血功能。
2.肺栓塞
破膜后隔膜下方游离血栓脱落导致术中后急性肺动脉栓塞。预防：破膜后仔细探查隔膜下方有无游离血栓，一旦发现应在术中完全取净，术后常规抗凝以预防血栓形成。
