经腭径路颅底手术

手术名称

经腭径路颅底手术

分类

口腔科/颅底外科手术

ICD编码

01.5935

适应症

经腭径路颅底手术适用于：

1.肿瘤 ①鼻咽部血管纤维瘤、畸胎瘤、皮样囊肿等；②蝶窦肿瘤；③脊索瘤；④侵犯蝶窦和鼻咽的垂体瘤，在颅内、外联合切除肿瘤，要加腭部切口。

2.先天性畸形 ①后鼻孔闭锁；②鼻咽狭窄；③第一、二颈椎畸形。

3.感染性病变 ①蝶窦炎；②蝶窦囊肿；③真菌感染，尤其是侵犯蝶窦及其周围组织的鼻腔毛霉菌病和曲霉菌病。

禁忌症

1.非上述适应证所列疾病的部位或病变。

2.虽属上述适应证所属范围的肿瘤，但如瘤体过大或系广泛侵犯邻近组织的恶性肿瘤，单纯采用经腭途径，难以完成肿瘤的根治性切除。

术前准备

1.摄CT片 了解肿瘤或病变的确切部位和范围，以便设计腭部切口。

2.术前1～2d作洁牙及口腔清洁。

3.术前1～2d开始用呋喃西林液或抗生素液含漱及滴鼻。

4.术前1d刮胡须、修面及剪鼻毛。

5.预制腭护板，以备术毕戴用，保护腭部切口，并使腭瓣与骨面贴合，便于愈合。

麻醉和体位

气管内插管全麻、咽腔填塞。腭大孔阻滞，硬腭黏骨膜下浸润麻醉，可减少出血。

病人取仰卧、伸颈、头后仰位，使手术者的视线与病人的腭面垂直。主刀应位于病人的头顶侧。

手术步骤

1.上开口器

使用带压舌板的开口器，可同时将舌压向前下方，使手术者尽可能看清腭部和咽部（图10.15.3-4）。

2.切口

沿腭侧牙龈缘内侧作U形切口，应注意将腭大动脉包括在腭瓣内而勿损伤。

3.剥离腭瓣

用骨膜分离器沿骨面将蒂在后的腭黏骨膜瓣向后剥起，直至硬腭后缘（图10.15.3-5）。

4.去骨

根据需要用咬骨钳咬去硬腭后部的骨板。与此同时，也可咬去鼻中隔的后部分。去骨的前界不可达到腭部软组织切口的平面，否则，术后可能形成口鼻瘘（图10.15.3-6）。去骨的后界可达腭大孔的后面，以便将腭瓣尽可能向后翻转，以增加显露。如果需要可牺牲一侧的腭大动脉，以便更向后外显露（图10.15.3-7）。

5.切除肿瘤或病变

（图10.15.3-8）。

6.腭瓣复位、缝合

手术结束前，用油纱布填塞鼻咽腔。将腭瓣复位，间断缝合（图10.15.3-9）。

7.用碘仿纱条保护硬腭切口

（图10.15.3-10）。

术中注意要点

1.某些肿瘤，如鼻咽血管纤维瘤，扩展到上颌窦的后面或后外面，则可在龈颊沟作一辅助切口，伸入手指推剥肿瘤，更易将肿瘤取出。如能在手术前，在颈外动脉分支内注入吸收性明胶海绵，使瘤区血管栓塞，则更易将肿瘤摘除。减少失血。

2.对后鼻孔闭锁的病人，切口不需像治疗肿瘤那样到硬腭前方，去骨的范围也应尽量保守，保留硬腭的中部和鼻中隔。对于单侧闭锁的病人，去骨仅限于患侧。

3.这种手术途径，有时用于治疗蝶窦的炎症，手术时应完全去除蝶窦的前壁，以利于清创。

4.用于外科处理先天性第一、二颈椎畸形时，切口应做在软腭的正中，将软腭全层纵形切开，以便充分显露咽后壁，再正中切开咽后壁软组织，直至显露颈椎。术毕分层缝合软腭切口。

5.经腭途径至颅底的手术，应有良好的照明，最好采用纤维光束的冷光源，置于口内，可充分显示术区。

术后处理

经腭径路颅底手术术后做如下处理：

1.常规应用广谱抗生素，直至抽除鼻咽腔填塞敷料。

2.术后5d除去鼻咽填塞敷料。

3.术后7～12d拆除腭部缝线。

并发症

1.腭部瘘管

原因是腭部切口深面的骨质已被去除，一旦切口未愈合，即成口鼻瘘。术中应不使腭部切口直接通入鼻腔。

2.出血

术中如止血彻底，填塞够紧，术后出血常不多。如出血不止，则需再次填塞。

3.感染

不常发生，尤其在术后常规应用抗生素的病人。

4.脑脊液漏

如肿瘤已侵犯颅腔，术后可能出现脑脊液漏。此时，后加用抗生素，将头抬高，或通过腰椎蛛网膜下腔脑脊液引流、减压。如为持续性漏，可能需要手术处理。

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