经额部颅骨切开途径颅面切除手术

手术名称

经额部颅骨切开途径颅面切除手术

分类

口腔科/颅底外科手术/颅面切除手术

ICD编码

01.5933

适应症

几乎所有累及前颅窝底的肿瘤均可通过颅面途径切除。

1.脑膜和前颅底的良性肿瘤，如脑膜瘤、骨纤维病变、来自骨或软骨的肿瘤。

2.蝶鞍上病变和眼眶肿瘤，如泪腺的腺样囊性癌。

3.鼻腔肿瘤，如鼻腔神经胶质瘤、鼻中隔软骨瘤、癌和黏膜黑色素瘤。

4.上组副鼻窦肿瘤。

5.扩近或累及硬脑膜的颌面部良、恶性肿瘤。

禁忌症

1.扩展到鼻咽、海绵窦或颅中窝的肿瘤，有时需要联合几种外科途径，甚至联合各种手术显露法仍未能包括肿瘤扩展的区域者。

2.未分化癌或累及大脑或视交叉，或已转移至颈淋巴结且通常已周身转移的腺样囊性癌，由于它们的生物学行为，极少值得做外科切除。已明确有周身转移的病人，不考虑再作颅面切除。

术前准备

1.术前24～48h作鼻腔或肿瘤床的细菌培养和药敏试验。

2.术前6h内开始行静脉内抗生素预防性应用。

3.可剃去前面头皮的头发；也可不剃头，用肥皂洗头，用乙醇漂洗，将头发沿冠状切口线捆扎，术后也不致因未剃头而发生感染。

4.腰椎蛛网膜下脑脊液引流。

麻醉和体位

经口腔气管内插管全麻。最好将管子固定到下颌牙或下颌骨周围。麻醉医生位于手术床的足侧；手术者位于面部两侧和头顶侧。病人仰卧，头下垫小枕。

手术步骤

1.冠状切口

常规切开及止血。

2.翻瓣

如采用骨整形的前额窦或颞骨瓣，则在帽状腱膜下平面翻起皮瓣，否则可连同帽状腱膜翻起颅骨膜。仔细保护眶上血管。

3.去除额窦前板

根据X线片标出额窦的边缘，用摆动锯切开边缘，去除前板，拉开骨成形瓣并刮除额窦黏膜（图10.15.2.1-5）。

4.显露硬脑膜

用切割钻磨薄中线两侧额窦的后板，直至能将其从硬脑膜上摘掉。然后抬起硬脑膜，用咬骨钳去除额骨后板（图10.15.2.1-6）。

5.分离硬脑膜

在鸡冠的两侧分离硬脑膜。用针鼻状咬骨钳去除鸡冠。用手术刀切嗅神经，分离硬脑膜，直至可看到后外侧的视神经。蝶骨平面未显露。外侧分离的程度视切除的范围而定（图10.15.2.1-7）。

6.修复硬脑膜破口

双极电凝器止血。硬脑膜撕裂处，如易拉拢则缝合，或用3%双氧水棉片覆盖以备通过面部途径加以缝合或移植。

术中注意要点

1.在去除额窦后板、显露硬脑膜之前应设法降低颅内压。常采用的方法是脑脊液引流、静脉给甘露醇及通过麻醉医生使病人过度换气以降低CO2分压等。

2.术毕如作内眦韧带重附着术时，应使之尽量穿过后上方的骨孔，稍作过度矫正，有利于防止术后韧带松弛引起内眦下垂。

3.额部不做负压引流，因为它促使脑脊液漏，并可能将鼻的分泌物吸入伤口内。

术后处理

经额部颅骨切开途径颅面切除手术术后做如下处理：

1.单眼或双眼包扎，稍加压力。

2.抗生素应用到鼻腔填塞物抽除为止。

3.术后1周抽除鼻腔填塞纱条。

4.术后1周拆除皮肤缝线。

并发症

1.大脑皮质梗死

采用脑脊液腰椎引流，应用甘露醇及过度换气，均可适当松弛大脑。

2.硬脑膜外和硬脑膜下血肿

用双极电凝仔细止血，可以减少血肿的发生。

3.脑脊液鼻漏

靠细致的硬脑膜关闭来预防。

4.感染

应关闭硬脑膜，消灭无效腔，用带血管的软组织瓣隔于移植骨与鼻腔之间及使用抗生素等，减少感染的机会。

5.放射性骨坏死

为减少这种并发症发生，应避免在颅底植骨，术前尽可能避免放射治疗；避免用钢丝缝合。

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