经鼻外筛窦切除术
目录
手术名称
经鼻外筛窦切除术
经鼻外筛窦切除术的别名
鼻外筛窦切除术
分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/筛窦炎的手术
ICD编码
22.6302
概述
筛窦有严重病变以致累及眶内，或额窦，须行鼻外筛窦手术。此手术易于观察病变范围，而且可以完全切除筛窦及其附近的病变组织，达到治愈目的。
筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它体积不大而位置较深，故施行筛窦手术，若不谙解剖，盲目粗鲁，则有相当的困难和危险性；但另一方面，由于慢性化脓性筛窦炎是一种常见、多发病，筛窦病变不彻底清除，常常成为妨碍其他鼻窦炎症治愈及造成鼻息肉屡发的重要因素之一，因此筛窦开放或切除手术又有其必要性，是耳鼻喉科临床医师应该掌握的手术，如果做到认真对待、谨慎小心、记住要领、随机应变，则也能达到熟能生巧、得心应手。筛窦切除手术的途径有鼻内、鼻外及经上颌窦三种。
经鼻外筛窦切除术的适应证
经鼻外筛窦切除术适用于：
1.施行鼻内筛窦手术后不见效者。
2.慢性筛窦炎、窦内积脓，使眶内侧壁及其周围骨质腐烂，筛窦外皮肤有红肿并有波动感或形成瘘管者。
3.慢性筛窦炎，同时有额窦病变，须鼻外手术根治者。
4.筛窦良性肿瘤，致眼球突出，向外移位者，如筛窦骨瘤或囊肿（图9.4.8.3-1）。
5.筛窦早期恶性肿瘤未累及筛板、视神经及其他重要邻近结构，无明显淋巴结转移。
6.眼眶内发生并发症者。
7.筛窦内异物存留。
禁忌症
术前准备
1.面部备皮 剃胡须、鼻毛及眉毛。
2.如并有上颌窦炎，术前1d应穿刺冲洗。
4.术前滴用氯麻合剂（0.25%氯霉素＋1%麻黄素），减少鼻分泌物。
麻醉和体位
2.鼻腔内放入1%丁卡因加肾上腺素棉片，麻醉蝶腭神经节，筛前神经及鼻黏膜。
3.取仰卧位。
手术步骤
1.切口 先将上下睑缝合。自眉下缘、眼内眦与鼻梁之间向下做一弧形切口，长约3cm，切开皮肤及骨膜（图9.4.8.3-2）。
2.用骨膜分离器自眶内侧壁与其顶部交界处分离额窦底部骨膜，暴露部分泪骨及筛骨纸板，结扎筛前及筛后动脉。继续向下将泪骨骨膜向外侧分离，使泪囊离开泪囊窝（图9.4.8.3-3，9.4.8.3-4）。
3.用小骨凿自泪囊窝后方进入筛窦，亦可用刮匙于泪囊窝处稍施压力突破骨壁进入筛窦。进入筛窦后用咬骨钳向前、向上开大，并咬除上颌骨额突的后部及额骨鼻突的一部分，暴露前组筛房，用咬骨钳咬去筛骨纸板，去除前后组筛房及病变组织（图9.4.8.3-5）。
如中鼻甲有息肉样变或肥大者将中鼻甲部分切除。检查筛房是否已完全打开，有无残留病变组织。
4.若额窦有病变或感染，可将与筛房相隔的额窦底部打开，清除窦内所有病变组织，扩大鼻额管，放入粗橡皮管引流。后组筛房完全清除后，可暴露蝶窦前壁，如有病变，扩大蝶窦自然孔，咬除部分蝶窦前壁，清除病变。
5.填塞纱条后自鼻腔引出，缝合骨膜及皮肤切口，拆除上下睑缝线，眼内涂以红霉素眼眼膏伤口包扎。取出下咽部纱条。
术中注意要点
1.剥离眶内侧区骨膜时注意保护滑车及眼球组织，以免损伤上斜肌附着点，术后引起复视。
2.分离眶骨膜时要特别小心，不要撕裂，以免发生眶内感染。向后分离不宜太深，以免损伤视神经。
3.去除中鼻甲时，避免用力撕拉，以免损伤筛骨板，暴露硬脑膜。
4.缝合伤口时要对齐，以免影响美观。
术后处理
1.给予抗生素，预防颅内及眶内并发症。
2.术后24～48h内分次抽出鼻内纱条。
3.交换绷带时，眼内应涂红霉素眼眼膏。
4.如鼻额管有粗橡皮管引流，术后3d取出，用2%链霉素及薄荷石蜡油滴鼻。
5.伤口缝线于术后6d拆除。
述评
1.术后出血 多为术中筛前筛后动脉未结扎好，发生原发性出血，亦可于术后5～7d因感染致继发性出血。应检查出血点，鼻腔填塞。
2.脑膜炎 多为损伤颅前窝底部，感染侵入颅内而发生。用抗生素治疗。
3.失明 手术时损伤眶骨膜以致损伤视神经，发生失明。
4.视神经炎 眶内出血影响视神经，发生视神经炎，致使视力减退。
