耳鼻喉科/鼻咽癌
鼻咽癌为常见的恶性肿瘤，在我国南方为高发地区。病因不明，有说与遗传、EB病毒感染和环境中致癌物质的影响有关。患病男多于女，以30～50岁年龄组发病率较高。目前以放疗为主，5年生存率平均为53．3％，而早期病例可达85．7％，故早期诊断及早期治疗可提高疗效和生存期。
【诊断】
1．鼻咽癌的临床表现
（1）鼻部症状：以回吸涕血为最多见，较晚方有鼻阻塞。
（2）耳部症状：肿瘤致咽鼓管阻塞引起耳内闭塞感，听力减退，耳鸣和鼓室积液等。
（3）眼部症状：肿瘤侵入眶腔或使眼功能支配的脑神经受累，而出现复视或眼球偏斜，视力减退及视野缺损，眼球突出和眶内肿块，眼痛及麻痹性角膜炎，霍纳氏征等。
（4）颈部症状：肿瘤区域性颈淋巴结转移，最初在乳突尖下或下颌角后方，胸锁乳突肌深面的颈上深淋巴结肿大，质硬，较固定和无压痛，40％以此为首发症状。
（5）头痛及脑神经受累症状：头痛多提示有颅底侵犯，但亦或为血管反射性引起，约有20％患者以头痛为首发症状。脑神经受累常为三叉神经、眼运动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，以Ⅵ最多见）和后组脑神经。肿瘤侵犯多条脑神经时，症状常以综合征出现，如有岩蝶综合征、垂体蝶骨综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、颈静脉孔综合征和后组脑神经综合征等。
（6）远处转移：多于20％病人中出现，以骨、肺或肝转移最常见。据统计无颈淋巴结转移者远处转移发生率为1．25％～8．7％，有的则为40％～90％。
2．鼻咽癌的局部检查所见：鼻咽癌好发于鼻咽顶部和咽隐窝附近，早期仅有粘膜粗糙不平，继而原发癌部位肿瘤呈菜花型、结节型、粘膜下型、浸润型和溃疡型5种形态表现。
3．诊断方法
（1）鼻咽镜检查：凡有涕血，咽鼓管阻塞，眼外展受限及特征性颈淋巴结肿大，均应常规鼻咽部检查。有原发癌者多数有局部表现，高度怀疑者应长期随访。
（2）颅底及颅侧位X线片，可帮助了解肿瘤侵及范围及有否颅底骨质破坏。鼻咽腔胶浆造影有助于发现粘膜下浸润病变。CT及核磁共振扫描可精确判定肿瘤部位及骨损情况。
（3）脱落细胞学检查：鼻咽部标本涂片或颈淋巴结穿刺涂片，对检查癌细胞有较高的阳性率和诊断价值。
（4）鼻咽部或颈淋巴结活检病理检查可确定诊断，此部鳞癌多见，其组织类型有未分化癌、低分化癌和较高分化癌。
（5）免疫学诊断：血清EB病毒VCA—IgA（病毒壳膜抗原—免疫球蛋白A）抗体测定，适用于人群普查，且对临床分期、判定疗效和估计预后均有重要的意义。
4．需鉴别诊断的疾病有：鼻咽纤维血管瘤、增殖体肥大、鼻咽炎、鼻咽结核和脊索瘤等。颈部转移性淋巴结肿大应与他种原因的颈部肿块相鉴别。
【治疗】
1．放射疗法为主，分照射用深X线、60钴、加速器治疗和鼻咽腔镭疗两种。
2．手术治疗仅适于：①鼻咽部原发癌；②颈淋巴结转移灶；③放疗后残存或复发病灶。手术多用硬腭和颞下窝径路。
3．化学疗法适于不能手术或放疗者，有缩小肿瘤和缓解症状功效，亦有结合放疗提高疗效用法。常用抗肿瘤药有环磷酰胺，争光霉素、5-氟尿嘧啶、噻替哌等。
〔附〕鼻咽癌国际临床分期（UICC，1987）
（一）鼻咽的分部：顶及后壁（后上）；侧壁（外侧），包括咽隐窝；前壁（下）软腭背面。〔注意：后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不再划入鼻咽部，而划入鼻腔及鼻窦。〕
（二）TNM标准
1．T指原发癌
Tis：原位癌。
T0：原发灶不明显，用目前一般临床检查法尚未观察到病变。
T1：肿瘤局限于一个区。
T2：肿瘤在一壁以上，但未超腔。
T3：肿瘤超出鼻咽部，但颅底或脑神经无侵犯。
TL：肿瘤超出鼻咽部，并侵犯颅底或脑神经。
Tx：原发灶完全无法分级。
2．N指颈淋巴结转移灶
N0：未扪及肿大淋巴结。
N1：同侧单个淋巴结≤3cm。
N2：同侧单个淋巴结转移，3～6cm；或同侧多个淋巴结转移，其中最大者＜6cm；或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。
N2a：同侧单个淋巴结转移，3～6cm。
N2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大＜6cm。
N2c：两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。
N3：转移淋巴结之最大直径＞6cm。
Nx：局部转移淋巴结完全无法分级。
3．M指远处转移
M0：未发现远处转移。
M1：有远处转移。
（三）临床分期
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T0－1N1M0；T2N0－1M0。
Ⅲ期：T0－3N2M0；T3N0－3M0。
Ⅳ期：T0－1N3M0；T1N0－3M0；0T－1N0－3M1。
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