肌腱移植术
手术名称
肌腱移植术
肌腱移植术的别名
grafting of tendon；tendon grafting；tendon transfer；tendon transplantation
分类
ICD编码
82.5601
概述
初期肌腱因创伤重或合并血管、神经、软组织损伤或缺损，不适宜修复而留做Ⅱ期游离腱移植。或者初期处理失败，有粘连与缺损。在鞘管区内做短段移植后果不良，有些原则必须遵循：①指深浅两根肌腱损伤在鞘管内只能移植一根深腱。②移植腱两端接合处必须在鞘管区之外。③滑车系统尽可能多予保留。④指浅屈肌腱如果完好无损，不应牺牲。⑤移植腱长度适中，使术后伸屈幅度正常而有力量。⑥必须由熟悉此手术的医师精细地手术（图3.9.2.1.1-1～3.9.2.1.1-5）。
手术步骤
1.在手指掌侧的Brunner锯齿状切口比较普遍采用，其近端延到掌心，Tubiana把手指上锯齿状切口偏向一侧，瘢痕不落在肌腱上，屈指状态下缝合亦方便。对于示指亦可做指掌迂回联合切口，先从桡侧做侧中央切口，到近侧掌横纹及鱼际纹起点处沿鱼际纹切开（图3.9.2.1.1-6）。对于拇指则常用桡侧侧中线切口，因锯齿形切口落在虎口上的尖，形成瘢痕后握持时可引起疼痛或不适。
2.切口二侧皮瓣从腱鞘浅面分离，两侧指神经血管束尽量保护好，不能损伤，从两端健康部分向病变部分解剖，最后完全显露腱鞘及屈肌腱。在掌心部应大范围切除掌腱膜，以防术后与其下肌腱发生粘连。
此时，从末端到掌心蚓状肌附着处的屈肌腱及腱鞘全部显露，检查腱鞘及屈肌腱缺损断裂部位，视该处组织增生，瘢痕粘连情况决定切除范围及保留范围。腱鞘上A1、A2、A4环形滑车对于发挥屈指功能十分重要，尤其A2及A4，应尽量加以保存。保存滑车时，最少要留5mm以上的宽度。遇有肌腱退缩腱鞘塌陷萎缩，可以把止血钳伸入扩张，鞘管过于狭小，肌腱移植功能不佳。如因感染，整个鞘管已瘢痕化，则不能全部切除，重作考虑还是后期或即刻重建滑车，或者植入硅胶棒，使形成假鞘后二期肌腱移植。
3.指深屈肌腱远段如较长，则从远侧指间关节处切断，剩余部分切除。近侧的屈指浅深肌腱瘢痕切除，与鞘管间的粘连如不重，予以分离。指浅屈肌腱靠近附着部残端如较长，则在近侧指间关节以近切断；过长而粘在屈曲位，影响伸展，过短易造成术后近侧指间关节过伸。两根屈腱的腱钮均需妥善地切断。
在掌部的切口分离出屈腱，必须注意避免损伤指总神经与血管。在鞘管外切断浅深屈腱，把两根肌腱从掌部抽出。再次检查腱鞘的情况与滑车保存的情况，准备移植。
4.移植物根据具体条件取自掌长肌腱、跖腱或伸趾总肌腱均可。游离肌腱须带腱周组织以利滑动。游离肌腱的长度根据术中测量缺损的长短而定。
移植腱先从鞘管的残留部分穿过，腱周组织舒平，肌腱亦不要扭曲。远近两端何者先加缝合，须根据操作方便而定，多数情况下先远后近比较顺当。
5.远端固定方法多，为发挥最佳机械效益，移植腱远端种在原解剖附着点的指骨内最为理想。即在末节指骨基底部的腱末端纵劈为二，以圆凿在其下翻起一片骨膜皮质骨瓣，用Bunnell抽出钢丝片把游离肌腱一头埋入骨槽内，钢丝穿过指骨及指甲，在指甲背侧通过钮扣或其他垫衬物扎紧固定。深腱远端缝合移植腱上加强固定。移植腱不应太粗，以免影响关节屈曲。其他方式固定远端同样有效，术者可以自行选择。移植腱远端固定好后，试验其可靠性，如属良好，将手指上的切口依次缝合。
6.首先把腕置于中立位，牵引游离肌腱断端使手指呈比功能位大15°的屈曲位。正常放在功能位的手指，自桡侧至尺侧每个手指的屈曲度有所增大，对于动力肌，在其肌腱上缝上牵引线，然而牵拉该肌腱试验其滑动幅度之大小。在牵拉到较大张力状态下，用注射针头经过皮肤横行贯穿别住。将两根肌腱做一临时性的缝合固定，拔出固定针头。再将腕关节掌屈40°，手指应能完全伸直，而腕关节放在最大背伸位时，手指尖应达到离掌横纹3～4cm以内的距离。
肌腱长度确定后，游离肌腱近端与指深屈肌腱吻合。如果一粗一细则做Pulveraft编织法固定。如两侧等粗，可用常规缝合法，然后以蚓状肌覆盖其上以减少粘连（图3.9.2.1.1-7）。
皮肤缝合前彻底止血。缝合后适当地裹上敷料，然后做背侧石膏夹板固定于松弛位。具体位置根据不同人不同部位而定。对于儿童与青年，可屈腕40°。对于成人屈腕位置要小，把掌指关节置于70°屈曲位，近远指间关节伸展位。亦可将近侧指间关节屈曲30°，远侧指间关节应置于伸展位以防挛缩。
术后处理
术后康复计划各家不同，也随修复时间早晚，指内病变范围，以及修复的形式而有所变动。Tubiana推荐在10d拆线后开始做手工或弹性牵引的指关节被动屈曲。其原则是第一恢复被动屈曲，然后，不抗阻力的自主屈曲，自主伸展，被动伸展，最后抗阻力的自主屈曲。具体步骤：①第10～25天：带夹板做被动屈曲。②去夹板后第1周：手指被动屈曲。③去夹板后第2周：不抗阻力地主动屈曲手指。④去夹板后第4周：被动伸展，⑤去夹板后第5周：抗阻力地练习屈曲。抽出钢丝时间有人主张2周，有人主张4周。为了取得顺利地恢复功能和避免断裂或肌腱不生理不协调活动，病人必须听从主治医师及康复医师的具体指导。对于术后康复计划实施，医师一定不能听任自流。
