股骨髁上截骨术
手术名称
股骨髁上截骨术
分类
ICD编码
77.3513
概述
股骨髁上截骨术用于大腿及膝部瘫痪畸形的治疗，手术相关解剖见下图（图3.25.5.2-1，3.25.5.2-2）。
适应症
股骨髁上截骨术适用于：
1.膝关节屈曲畸形具有骨性变化。
2.软组织松解术后的残留畸形。
3.膝关节屈曲并有内、外翻及旋转畸形。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口 于股骨外髁与髌骨间，斜向外上方做约6cm切口，按层直达股骨前方。
2.切开骨膜后，向骨膜下内外各插入一剥离器，股骨下端即得到良好暴露。
3.截骨 切骨的形式多样，有杵臼形、楔形、斜形、三角形、钩状等，根据畸形情况及个人经验而定。现一般多采用V形截骨，尖端起始于髌骨上方正中，可见到远端为髁间凹面之上方，骨质薄，骺端扩大，前方有小的滋养血管孔。近段为股骨干，皮质厚而光滑。
4.V形的尖端即起始于干骺分界线上，再向骨干两侧延伸，内边较长，切断前内外三边的骨质，一手握踝部上抬，一手压于切骨处，逐渐施力，直至近端嵌插入远端，畸形得到矫正为止。这种方法骨端嵌插牢固，勿须做任何内固定（图3.25.5.2-3）。
5.如屈曲畸形超过20°时，则将骨尖稍行切除；如超过30°～50°时，做成双V形（图3.25.5.2-4）。
6.如同时有膝外翻畸形，则将V形内侧边多切除侧方部分骨质。相反，如合并膝内翻畸形，则多切除外侧骨质（图3.25.5.2-5）。
术中注意要点
1.切开骨膜时，应在髌骨上约5cm处切开，然后向下延伸，注意不得损伤髌上囊。
2.切骨刀须薄、快，否则易引起骨皮质粉碎。
3.切骨刀以倾斜20°向后上为宜，过多向上，则后方骨质坚实，难于造成人工骨折；过多向下，则伸直时，无后方阻挡，易因不稳定而发生移位。
4.切骨切忌粗暴，防止损伤腘窝神经血管。
术后处理
膝关节伸直位，管形石膏固定，在未全干时，将石膏纵行剖开，防止肢体肿胀后压迫，术后密切观察，如有足部活动力量减弱，皮肤麻木及足趾发绀等现象，应及时从石膏纵行剖开处撑开，10～14d拆线后再加一卷石膏绷带。如术后残留有一定屈曲角度，则应更换石膏，并逐渐矫正膝关节于充分伸直位。石膏固定10～12周，1个月后可带石膏下地，10～12周去石膏拍片，如已骨性愈合，则不必固定，同时逐渐锻炼膝关节活动功能。如尚未愈合，可改用石膏托固定，骨性愈合后再开始锻炼关节功能。
并发症
1.反屈角过大 超过10°的反屈角，会造成行路困难，并会因负重而逐渐加重，原因有：①切骨平面过高；②后方软组织挛缩严重，术前未很好拉松或手术切断；③暴力压直时发生移位。
2.远端后方或侧方移位 因切骨尖端嵌插不牢所致。
3.血管危象 多因畸形较大，一次矫正过多引起，轻者发生冻疮，局部坏死，重者甚至截肢。个别有损伤腘动脉者，应特别引起注意。
4.腓总神经麻痹 造成原因：①矫正角过大，腓总神经受牵拉；②石膏过紧及软组织肿胀压迫；③向后成角过大。最多见的是石膏过紧及局部肿胀所致，术后应密切观察，一有足部麻木，足趾运动肌力减弱，即应松解石膏及放松包扎。
5.截骨后错位 刘广杰报道1700例中有8例错位，主要是截骨平面过高及V形夹角过大，甚至近于横断致嵌插不牢所致。
6.膝关节强直，屈曲受限 由于后倾角过大，髌上囊损伤及股中间肌粘连等引起。
