胸廓成形术
概述
胸廓成形术是通过手术切除部分肋骨，使患侧胸壁塌陷，压缩病肺或压闭残腔，减弱呼吸强度，从而促使病变好转的压缩疗法。胸廓成形术分两种：一种不进胸腔，保留壁层胸膜的胸膜外胸廓成形术；另一种进入胸腔，切开或切除壁层胸膜的胸膜内胸廓成形术。
操作名称
胸廓成形术
胸廓成形术的适应证
胸廓成形术的适用证如下。
1.慢性纤维空洞型肺结核，病变位于一侧或双侧上部，不适合切除者。
2.广泛的一侧肺结核，主要为纤维病变，但有胸膜增厚及纵隔移位，不能耐受全肺切除者。
3.肺切除术后遗留残腔，为防止感染或纵隔移位，可行胸廓成形术以压闭残腔。
4.全身情况不佳，病变适合行肺切除，但切除有困难或有较大危险者。
胸廓成形术的禁忌证
2.张力性空洞，形成原因是空洞的引流支气管发生活瓣样阻塞，阻塞物是干酪样物或坏死组织。或因为支气管内膜结核病变引起的狭窄性阻塞。空气只进不出，造成空洞逐渐增大。
3.对侧或同侧活动性肺结核。
4.支气管内膜结核并明显狭窄，支气管扩张者。局限上叶结核性支气管扩张可考虑手术。
6.胸椎或其他部位有活动性结核者。
准备
1.抗结核治疗2周以上。
2.摄胸片了解肺部及肋骨的情况。
方法
经典的胸廓成形术是薛德（Schede）手术，主要用来治疗脓胸。按脓腔范围切除肋骨、肋间肌（包括肋间神经及血管）和壁层胸膜纤维板。手术创伤大，术后并发症多。目前多采用改良式的胸廓成形术，只切除脓胸表面相应肋骨及增厚的壁层胸膜，保留肋骨骨膜、肋间肌、肋间血管及神经。具体步骤如下：
1.胸膜外胸廓成形术
因若一次手术切除多根肋骨，创伤大，易造成反常呼吸，多采用分期手术，每次手术间隔2～3周。
患者取侧卧位，病侧在上，后外侧标准切口，切开皮肤，皮下脂肪组织及肌层，从第3肋骨开始剥离骨膜，依次向上切除肋骨。第一期可切除3或4根肋骨。切除第1肋骨时，要格外谨慎小心，避免损伤上面的锁骨下血管及臂丛神经。第二期手术仍由原切口进入，若间隔过久，新生肋骨已形成，手术时必须将新生肋骨切除或切断，以免妨碍肺压缩程度。切除肋骨的数量根据病灶的范围和空洞位置加以确定。一般要求达到病灶下缘以下2肋。切除长度，前后缘应超过病灶边缘2cm，后端切到肋骨头或连同横突一起切除，前端1～3肋切到肋软骨，以下应逐渐缩短。一期手术若将第6肋骨切除，则应将第7肋骨后半或肩胛下角切除，以免肩胛角撞击第7肋。
若病灶范围不大，患者能耐受，亦可一期手术完成。最后，将软化的胸壁组织压向病灶，置胸壁引流，缝合各层。术后加压包扎胸壁3周。
2.胸膜内胸廓成形术
主要用于治疗慢性脓胸，或合并支气管胸膜瘘者。取后外侧切口，沿脓腔中部所在肋床进胸，吸净脓液并彻底刮净脓腔内壁上的结核肉芽组织和干酪样物质。如有支气管胸膜瘘，应用纱布填塞瘘口，防止脓液或血液倒流。根据脓腔大小及范围决定切除肋骨的长度和数目。若第1肋已超出脓腔范围可保留。沿肋床逐个切开，在胸骨端切断并翻转肋间肌，切除壁层纤维板，尽量切除脏层纤维板，若粘连紧密，不宜强剥，以免损伤肺组织。可“井”字形切开脏层胸膜，使肺膨胀。置胸腔引流管，缝合各层，术后加压包扎3周。
注意事项
1.术前熟悉患者的一般情况及心肺功能。近期大量咯血，术中有窒息危险，宜控制咯血后再考虑手术。术前尽量减少痰液，手术时头部稍低，麻醉师勤吸痰，防止痰液流入对侧。术前加强抗结核药物应用，控制活动性结核。
2.切除第1肋时避免损伤锁骨下血管及臂丛神经。切除肋骨及横突等组织要足够，以达到理想的压缩程度。
3.术后胸壁加压包扎要紧，防止反常呼吸。反常呼吸时，纵隔左右移动，空气在两肺间往来，很少与外界新鲜空气交换，易引起缺氧症。反常呼吸使两肺分泌物经支气管与隆嵴（隆突）相互交流，易引起病灶播散。术后注意肌肉功能锻炼。继续抗结核治疗6个月。
