咯血
声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为咯血。其表现可以是痰中带血或大量咯血。中医属“血证”中“咳血”范畴。
目录
病因
西医病因
引起咯血的疾病繁多，主要是呼吸系统疾病。
1、呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张，肺癌，肺脓肿，支气管炎，肺炎，肺真菌病，肺阿米巴病，肺吸虫病，支气管结石，尘肺，恶性肿瘤肺转移，良性支气管瘤等。
2、心血管系统疾病：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，肺动脉高压，肺栓寒，肺动静脉瘘等。
3、全身性疾病与其他原因：血小板减少性紫癜，白血病，血友病，再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热，肺型鼠疫，慢性肾衰竭，尿毒症，白塞病，胸部外伤，肺出血，肾炎综合征，替代性月经，氧中毒和结缔组织病等。
中医病因
1、感受外邪：外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血。
2、情志过极：肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺络可致咳血。
3、劳倦久病：阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血。
预防
有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护。
1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。
2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。
3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18～25℃)和湿度(一般40%～70%)。
4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。
5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。
注意事项
1.戒烟、限酒：患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。
2.情志调畅：中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。
常见症状
一、病史
咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、[[晕厥]应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性，反覆慢性咯血，不伴其他症状，需考虑排除支气管腺瘤。
二、体征
应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。
三、伴随症状
(一)咯血伴发热
可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。
(二)咯血伴胸痛
(三)咯脓血痰
可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。
(四)咯血伴呛咳
(五)咯血伴有皮肤粘膜出血
须注意流行性出血热、血液病。
(六)咯血伴黄疸
须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。
临床检查
1.实验室检查
血尿便常规检查有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。
2.影像学检查
X线检查对每个咯血者均应进行胸部X线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。
3.支气管镜检查
诊断鉴别
诊断
大咯血通常指在24h内咯血量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100～300ml。
西医诊断鉴别
1、呕血：是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。
2、咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。
3、咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。
4、咯脓血痰：可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，此型称为干性支气管扩张。
5、咯血伴呛咳：可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。
6、咯血伴有皮肤粘膜出血：须注意流行性出血热、血液病。
7、咯血伴黄疸：须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。
中医诊断鉴别
1、燥热犯肺：喉痒咳痰带血，发热，鼻燥口干，或身热恶风，头痛，咽痛。舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
2、肝火犯肺：咳嗽振作，痰中带血，胸胁牵痛，烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤，或寐少梦多。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
3、阴虚肺热：咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈，血色鲜红，口干咽燥，两颧红赤，潮热盗汗。舌质红，苔少，脉细数。
并发症
窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。
治疗
西医疗法
咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。
（一）一般疗法
1、镇静、休息和对症治疗。
2、中量咯血者
应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。
（二）大咯血的紧急处理
1、保证气道开放 。
2、安排实验室检查
包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。
3、配血
在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。
4、适当应用止咳、镇静剂
如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。
5、应用静脉注射药物
慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。
（三）止血药的应用
1、垂体后叶素是大咯血的常用药。
2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。
3、安络血。
4、维生素K 。
（四）紧急外科手术治疗
（五）支气管镜止血
中医疗法
一、肺热壅盛
治法：清热泻肺，降逆止血。
主方：桑杏汤
桑叶、栀子、淡豆豉、薄荷、蝉蜕、沙参、梨皮、麦冬、天门冬、石斛、玉竹、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、白茅根。 二、 肝炎犯肺
治法：清热泻肺，降逆止血。
龙胆、黄芩、栀子、牡丹皮、青黛、石膏、知母、金银花、连翘、桑白皮、地骨皮、大蓟、小蓟、白茅根、茜草根、侧柏叶。 三、 阴虚火旺
治法：清热泻肺，降逆止血。
主方：百合固金汤 百合、麦冬、生地、熟地、玄参、水牛角、牡丹皮、白芨、白茅根、侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草根。
护理
1、一般护理
咯血病人的居室应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足。
咯血尤以初春为多。生活上如果注意预防，可以把诱发咯血的因素降低到最低限度。其注意要点是：
①注意气候与咯血的关系;
②注意生活规律;
③注意稳定情绪;
④饮食。
2、对症护理
咯血的先兆观察与护理：约60%肺结核咯血患者都有咯血先兆。咯血先兆常表现为：胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，其中大咯血好发时间多在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，严格交接班制度，密切观其病情变化，加强夜班巡视，尤其是咯血高发时间，特别注意倾听患者的诉说及情绪变化，同时及时报告医生，给予有效的处理。
3、心理护理
多数患者都对大咯血有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释，解除顾虑。在大咯血的抢救过程中，患者容易产生埋怨心理，应耐心地做好解释工作，告诉患者止血有一过程，而且还取决于原发病的治疗情况。绝望心理常见于大咯血和多次咯血治疗无效，及少量咯血并伴有全身衰竭的重症患者，对这类患者的心理护理仍是难题，给他们讲述严重大咯血抢救成功的病例有一定的积极作用。在大咯血的同时，患者显得紧张、求救心切，有时因咯血不能说话，常用手势向医护人员表示求救，要多进行鼓励，同时也要告诉患者不必过于担忧，只有放松自己，消除紧张，安静休息，对疾病的恢复才会更有利。
4、咯血的观察与护理
咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气;向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充 分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。同时遵医嘱给予止血药。
5、窒息的观察与护理
窒息是肺结核大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。护士若遇到上述先兆时，应立即通知医生，将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血;并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。
6、复苏后的观察与护理
密切注意患者以防窒息，严密观察其窒息先兆，防止患者再窒息的发生。特别是在夜班时，加强巡视，提高警惕;预防感染，做好患者的口腔护理，密切观察患者体温变化，发现异常，及时处理;加强饮食指导，嘱患者进食高热量、富营养、易消化的流质或半流质，特别要注意保持大便通畅，以防增加腹压致咯血及窒息再次发生。
饮食保健
饮食保健
绝对卧床休息，保持室内安静，稳定患者情绪，保证患者充分休息，尽快恢复体力
饮食事宜
1、宜吃营养丰富易消化的食物；
2、宜吃提高自身免疫力的食物；
3、宜吃维生素含量丰富的蔬菜水果。
饮食禁忌
1、忌吃活血的食物；如洋葱、红糖、甘蔗；
2、忌吃兴奋交感神经的食物；如浓茶、咖啡；
3、忌吃油腻的食物；如猪油、鸡油、羊油。
