胸椎结核经胸膜外肋骨横突切除病灶清除及椎管减压术

名称

胸椎结核经胸膜外肋骨横突切除病灶清除及椎管减压术

胸椎结核经胸膜外肋骨横突切除病灶清除及椎管减压术的适应证

胸椎结核经胸膜外肋骨横突切除病灶清除及椎管减压术适用于：

1.第1～12胸椎结核及并发截瘫者。

2.儿童及老年体弱者，心肺功能差，不能经受经胸腔手术者。

胸椎结核经胸膜外肋骨横突切除病灶清除及椎管减压术的禁忌证

1.活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。

2.高龄体弱，合并有心脏疾患、糖尿病、肝肾等其他严重病症者。

准备

术前正规抗结核治疗4周，常规行胸部平片、胸腰椎正侧位片、以结核椎为中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝肾功能等常规检查。全面分析病人的全身状况和肺结核活动情况、椎旁脓肿大小及侵及范围。动态观测血沉变化。抗结核为四联用药，为雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平。患者中毒症状、食欲明显好转，血沉降至50～70mm/h或有持续下降时即可接受手术。对全身状况差的患者予以对症和支持治疗。

方法

1.体位与麻醉

侧卧位，患侧在上。气管内插管全麻。

2.操作步骤

（1）切口：以病椎为中心，棘突正中线旁开5～6cm处做一弧形切口，切开皮肤及浅筋膜。

（2）显露病灶：纵形切开斜方肌及菱形肌。于棘突旁4cm处纵行分开骶棘肌，并向两侧牵开，显露肋骨及肋间肌，严密止血。从肋骨颈沿肋骨走行方向切开肋骨骨膜7～8cm，做骨膜下剥离。距肋骨颈6cm处剪断肋骨，用柯赫尔钳夹住肋骨近侧断端向外牵拉，切开肋椎关节韧带及肋横关节韧带及关节囊，用骨膜剥离器插入肋横关节撬拨肋骨头、颈，将肋骨头及颈完整拔出，并用咬骨钳咬去该横突，此时即有脓液流出。吸净脓液，找出肋间动、静脉并予以结扎，肋间神经可尽量保留。同法切除病灶上、下各一段肋骨，并处理肋间血管与神经。

（3）清除病灶：用骨膜剥离器和纱布做椎体骨膜下剥离，显露病灶椎体侧方及前方。清除骨病灶内脓液、干酪、肉芽、死骨及坏死椎间盘。通过椎体病灶骨缺损及摘除坏死椎间盘的空隙，慎重刮吸椎体对侧的干酪、肉芽、结核性坏死组织及脓液。病灶清除彻底者，可考虑同期在椎体间行肋骨或髂骨植骨。对侧病灶或脓肿清除不满意者应待4～6周后二期对侧病灶清除时再行植骨。

（4）减压：对合并有脊髓压迫或截瘫患者，应同时行椎管侧减压，于摘除的肋骨头下方找到椎间孔，切除椎体缘及部分椎弓根，即可显露脊髓，并上下扩张椎管侧壁，行侧前方减压，清除椎管内肉芽、干酪、死骨等结核性病变，彻底减压。

（5）缝合：于病灶区放置硅胶引流管，逐层缝合椎旁软组织、肌层、筋膜层及皮肤。

3.术后处理

（1）应注意患者呼吸道状况，摄胸部X线片，以发现术中拔除肋骨头时胸膜破损造成的气胸，如已发生应及时处理。

（2）术后2～3d拔除病灶引流管。

注意事项

1.术中在保障手术野清晰的前提下尽量少切断肋间神经。处理下位胸椎病灶时，第12肋间神经尽量不予切断。

2.术中拔除肋骨头时，勿损伤胸膜。骨膜下剥离应小心。

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