膝关节结核病灶清除和加压融合术
目录
手术名称
膝关节结核病灶清除和加压融合术
膝关节结核病灶清除和加压融合术的别名
膝关节结核病灶清除术，含加压融合术；膝关节病灶清除+膝关节加压融合术
分类
骨科/骨与关节结核的手术治疗/四肢骨与关节结核的手术治疗/膝关节结核的手术治疗
ICD编码
80.8601
概述
膝关节结核病灶清除和加压融合术用于膝关节结核的手术治疗。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，因其滑膜丰富，故滑膜结核发病率较高。但在临床上滑膜结核常不易与其他慢性滑膜炎区别，因而有一定的误诊率。为了挽救膝关节功能，应在抗结核药物保护下，早期进行病灶清除术以达到及时制止病变的发展，最大限度地保留关节功能。
手术相关解剖见下图（图3.12.3.6.2-1～3.12.3.6.2-3）。
适应症
膝关节结核病灶清除和加压融合术适用于：
3.合并继发感染的膝关节结核，脓液已减少，窦道已愈合或缩小。
禁忌症
15岁以下不宜过早地施行手术，由于切除关节面和加压固定，容易损害骨骺的发育而致肢体短缩。
术前准备
1.术前须用抗结核药物治疗2周，局部有窦道者，应对其脓液进行脓液培养和药敏试验，以便选用有效的抗生素药物。
2.对膝关节有严重畸形者，如无骨性强直，在术前应行2～3周骨牵引或皮肤牵引，以纠正挛缩畸形，这样可以防止术中因伸直膝关节而造成的血管神经损伤。
手术步骤
1.切口
前正中切口。自膝关节上10cm处，沿肢体纵轴向下经髌骨前面垂直向下，至胫骨结节稍下方（图3.12.3.6.2-4）。
2.显露病灶
切开皮肤及皮下组织，髌骨前面直达髌上囊表面，髌韧带正中剖开，切除髌骨及髌下脂肪垫。将股四头肌腱的两半向内、外侧牵开，自髌上滑囊顶部剥离和切除该滑囊及膝内、外侧滑膜。将膝关节屈曲90°，切断侧副韧带及半月板和交叉韧带，使膝关节向前脱位。进一步切除股骨内、外侧滑膜和关节囊后侧滑膜。此处注意勿伤及腘动、静脉和神经（图3.12.3.6.2-5）。
3.切除关节骨端
在膝关节屈曲90°位置，用宽剥离器保护腘窝处血管、神经，以摇摆钻或板锯与胫骨纵轴垂直位，自胫骨关节面下1cm处截骨。然后在与股骨纵轴成100°～105°角的情况下，自股骨关节面以上1.5cm处截骨。注意股骨与胫骨两截骨面要平行，防止融合后发生膝内、外翻畸形。截骨后使关节融合于170°左右。若股骨或胫骨部仍残留病灶，要彻底刮除，缺损部分可用髌骨块填充（图3.12.3.6.2-6）。
4.加压融合
将下肢伸直位，自胫骨外侧胫骨结节平面，与胫骨干垂直在周径1/2处横行穿入一骨圆针，过对侧骨皮质与皮下，在圆钉顶起的皮肤切一小口，使圆针穿出，随即将加压器两个侧柱下端分别套在该针的两端。在使股骨与胫骨端对合的情况下，以另一骨圆针插入内侧柱上端的孔道内，穿入股骨髁上部内侧的皮肤，该针与胫骨圆针平行的情况下，穿过股骨至对侧皮下，在顶起的外侧皮肤切开小口使针穿出。外侧安放加压器的外侧柱，然后拧紧加压器上的两个螺丝。在两圆针的皮肤处，股骨圆针下方皮肤和胫骨圆针的皮肤处，股骨圆针下方皮肤和胫骨圆针上方皮肤稍延长点切口，以防加压后皮肤受压（图3.12.3.6.2-7）。
5.关闭伤口
冲洗伤口后，将链霉素1g放入关节内。缝合股直肌腱和髌韧带，再缝合皮下组织和皮肤，行前、后长腿石膏托固定。
术中注意要点
1.膝关节屈曲较重，关节切骨后，伸直膝关节，由于腘部组织紧张，也起到骨面紧密对合的作用，为避免骨端术后移位，可用2枚骨圆针交叉固定。
2.由于腘窝部血管和神经紧贴关节囊后壁通过，且有时与该部病变发生粘连，因此，当清除病灶时，要注意避免误伤血管与神经。膝关节伸直时，一定要检查足背动脉搏动情况。若因伸直膝关节而引起足背动脉的搏动减弱或消失，则宁可增大膝关节的屈曲度或适当多切除一些骨质，也决不可使血管受到损伤。
3.为使截骨面平整，增加骨端的稳定性，应争取一次完成截骨。使关节融合于170°左右的角度。同时应注意骨端。勿切除过多，以免肢体过短，影响功能。对小的孤立性病灶用刮匙刮除后，可利用切下的髌骨进行植骨。
4.加压融合的力量不宜过大，以钢针稍呈弯曲状即可，如骨端骨质疏松明显，则不宜行加压融合，应改用钢针交叉固定术。
术后处理
1.继续抗结核治疗。
2.术后1周开始股四头肌锻炼，并逐渐练习抬腿，以促进骨质尽早融合。
3.2周内，每3～5d将加压器的螺丝帽拧紧数扣，使加压器有持续加压的作用。
4.4～6周后去除长腿石膏托，拆除加压器的两侧柱，行长腿石膏管形固定后，再拔除2枚骨圆针。病人可逐渐下床活动，12～14周后拆除石膏。
5.术后抬高患肢，并注意观察足趾血循环及足趾运动情况，若有神经损伤症状时，及时查找原因。如因伸直膝关节，神经受牵拉而造成损伤时，可放松加压器，使膝关节稍屈，多能自然恢复。
