骨科学/骶髂关节结核
骶髂关节结核不多见，在儿童很少发生，多发于15岁以上青壮年，女性较多。
一、病理
开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。
二、临床表现与诊断
发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜；走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。
检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。
X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位（关节的矢状面），可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。
鉴别诊断：注意与骶髂劳损，椎间盘突出症，腰椎结核和髋关节炎症等鉴别。
三、治疗
由于无需考虑骶髂关节的活动度，为了缩短疗程，常采用病灶清除术及关节融合术，在病的早期无死骨或脓肿形成，可只做关节融合术（从关节后部），术前宜预制前后石膏床。
如病灶局限于骶骨或盆腔内脓肿，应采用前显露法（图3-216），将腹膜连同输尿管牵向对侧，可见髂总动、静脉及脓肿。脓肿位于血管外侧及髂肌内侧，切开脓肿壁，清除脓汁、肉芽组织、乾酪样物质及死骨等，可见脓肿与骶髂关节相通的病变处，适当扩大显露，进一步清除病灶，刮除脓肿壁肉芽组织，冲洗后，伤口内放入青、链霉素，缝合伤口。注意勿损伤腰丛神经。
（1）切口 （2）显露脓肿及病灶
图3-216 骶髂关节结核病灶清除术，前显露法
如病灶局限于髂骨，脓肿在后部，应采用后显露法（图3-217）显露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后缘向外下分离臀大肌，至坐骨大切迹稍上，对正骶髂关节病变部位，凿下大小适当长方形的髂骨一块，以显露骶髂关节及病灶，彻底清除脓汁、肉芽组织、乾酪物质及死骨等，冲洗伤口置入青、链霉素。如无窦道，应利用取下骨块或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂关节。
（1）切口 （2）凿开一带蒂骨瓣向内侧翻开，显露骶髂关节
图3-217 骶髂关节结核病灶清除术，后显露法
如前后均有脓肿，可分次手术，先处理前部，约1～2月后处理后部，并作关节融合。
