EST
操作名称
EST(十二指肠镜下乳头括约肌切开术)
适应症
1．胆囊已切除后的胆总管结石，包括原发性胆总管结石、残余结石、复发性胆总管结石等。胆囊未切除，但不能或不愿作外科手术的胆总管结石。
2．胆囊结石，如不考虑或不能作胆囊切除，而有下列情况时：
(1)合并有胆管结石在行腹腔镜胆囊切除术前先期处理胆总管结石。
(2)胆总管无结石，但胆总管扩张伴乳头壶腹狭窄者。
(3)胆囊结石合并有反复发作胰腺炎。
3．胆道内死蛔虫需取出者。
5．胆源性急性胰腺炎。
6．壶腹部肿瘤导致胆管梗阻，引起急性梗阻性化脓性胆管炎(也可不作切开，用胆管引流术)。
禁忌症
1．全身情况极差，不能耐受内镜检查者(包括心、脑、肾、肝、肺功能严重衰竭者)。
2．有ERCP检查禁忌证。
3．严重凝血机制障碍未能纠正者。有门脉高压者应慎重。
4．胆总管下端良性或恶性狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长，十二指肠镜下乳头括约肌切开术后达不到治疗目的。
用品及准备
器械准备 包括十二指肠镜，高频电发生器、乳头切开刀，各种导引钢丝，取石篮及碎石器等。
方法及内容
1．常规行ERCP诊断，进一步证实病变，若胆管插管不顺利，则在作胆管造影时，即置入导引钢丝于胆总管内，以便引导切开刀。
2．根据乳头及开口情况选择不同的切开刀。
3．按镜下选择性胆管造影插管要求，将切开刀正确地经乳头插入胆管内，若事先已置入导引钢丝，则沿导丝插入切开刀更简便。造影及X线透视证实在胆总管内。
4．进一步调整切开刀使之处于最佳方向位置，若使用推式电刀，应使切开刀刃钢丝的2/3在乳头外，若用拉式电刀，使其1/3在乳头外，并使钢丝方向与欲切开方向(即乳头的纵向)一致。切开电流多用混合电流，电流强度为3左右或20-30W之间。通电1-2s出现火花，组织变白，渐渐推进或拉出电刀，使钢丝与乳头粘膜轻轻接触，并保持一定的力量，逐步切开乳头括约肌。
5．切开长度以乳头口侧隆起长度为准，(一般约1-1.5cm左右)，或根据胆石大小作中小切开。
6．十二指肠镜下乳头括约肌切开术后，较小的结石(<1.0cm)，可直接用取石网篮取出结石，若结石较大(2.0cm左右)，可插入碎石器，将大结石挤碎，然后用取石篮分别取出。如胆总管内结石较多，尤其是小结石时，可用气囊取石。
7．清除结石后，应用气囊行胆管阻塞造影，进一步证实胆总管内结石是否取净。
8．若结石较多，手术时间已长或患者不适难以继续取石时，可先行鼻胆管引流，3-7d后再行取石。
注意事项
1．术中要注意掌握乳头切开方向与长度，一般根据胆管在肠腔内隆起的情况而决定。
2．切开刀插入乳头内的长度应适中，切开时钢丝与乳头上方粘膜接触，以适中力量、短时间、小电流、小距离切开为宜，切勿深插刀，大电流、强力量、“拉链”式切开。
4．一次取石不净，可暂放置鼻胆管引流，以免发生胆管感染。
5．术后常规禁食2d及应用抗生素3d。并密切观察患者有无出血、穿孔，并发急性胰腺炎及胆管感染等。
并发症
1．出血 少量渗血可行镜下喷药、注射或高频电凝止血。动脉血管搏动出血难以控制时，应迅速调整患者全身情况，输血并果断采取外科手术止血治疗。
2．穿孔 十二指肠镜下乳头括约肌切开术穿孔，应按急腹症处理，予以禁食，有效地胃肠减压，静脉补液，全身应用抗生素等保守治疗，如无效应即手术治疗。
3．急性胰腺炎 按常规处理。
4．胆道感染 禁食，胃肠减压，抗生素治疗，必要时再行鼻胆管引流减轻胆管内压力。
