Ptcd
ptcd（经皮肝穿刺胆道引流）
ptcd的适应证
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
ptcd的禁忌证
1.与ptc相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
3.超声波检查证实肝内有大液平面，casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
准备
1.术前检查出血凝血时间、凝血酶原时原时间、血小板计数，并肌注维生素K 3d，做碘过敏试验。
2.术前禁食、禁饮4～6h。
3.用品 Chiba（千叶）针，18G套管针（长度＞25cm），导管，导丝。
手术方法
1.经皮胆道外引流
（1）用Chiba针先作经皮胆道造影（PTC）（参见本篇第一章）。
（2）电视监视下用18G套管针向所选择的肝内胆管穿刺，穿刺部位参见经皮穿刺胆管造影术。
（3）移去针芯，缓慢后退外套管直至胆汁流出，插入导丝至导丝头达狭窄段的近端，固定导丝并将外套管退出。
（4）沿导丝导入带4～6个侧孔的6～7F导管，直至狭窄部，使侧孔全部位于胆管内。
（5）将导管固定于皮肤上，导管外接引流袋（瓶）。
2.经皮胆道内引流
（1）胆管造影，插入套管针同外引流。
（2）插入导丝至十二指肠，如不能通过，先作外引流，数天后再试通过。
（3）经导丝导入多孔猪尾巴管，使远端位于十二指肠内，有侧孔处导管位于狭窄两侧，但勿位于肝实质内。
（4）将近端引流导管粘于硅盘上，并缝于皮肤上（数周后拆线），先作数天外引流（每3～4h开放1次），以观察引流液内有无血液，然后夹住引流管。如血清胆红素持续下降，即可封闭外引流管。每天用20ml生理盐水冲洗引流管，每3个月更换1次引流管。
术中注意事项
1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
2.虽然ptc显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。
3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
脱管有四种情况：①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；②管脱入肝实质；③管脱入腹腔；④固定不牢，或被病人误拔。
为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内3～4cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。
临床意义
1.经皮肝穿刺胆道引流可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。
3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。
4.引流管可发生下述问题，应及时处理：
1）导管堵塞 临床表现为胆汁引流量少，发热，黄疸加重，可用生理盐水冲洗或换管。
2）导管脱出 重新换管。
3）导管内溢血 可能为近端侧孔位于肝实质内，应调整导管位置，使全部侧孔位于胆道内。
