三关节固定术
目录
手术名称
三关节固定术
三关节固定术的别名
分类
骨科/足部手术/扁平足的手术治疗/可屈性扁平足的手术治疗
ICD编码
81.1202
概述
三关节固定术用于可屈性扁平足的治疗。可屈性扁平足，或称松弛性扁平足，其特点是在负重时足内侧纵弓消失，不负重时纵弓可恢复至正常状态。此外，还可有距骨头向足内侧和跖侧突出、前足在距舟和跟骰关节平面外展、足跟外翻和跟腱短缩等表现。治疗应以非手术疗法为主，如用足弓垫或穿着矫形鞋，加强足部肌肉锻炼等。只有在疼痛等症状严重，经非手术疗法无效后，才考虑手术治疗。手术方法应依据病人情况而定，严格手术适应证（图3.23.2.2.7-0-1）。
手术相关解剖见下图（图3.23.2.2.7-1～3.23.2.2.7-3）。
适应症
三关节固定术适用于：
1.12岁以上年龄的可屈性扁平足，由于骨关节和软组织继发性改变而丧失其可屈性，形成固定性畸形，并有较明显症状者。
2.足部主要关节普遍松弛，或跗骨有明显畸形，并有症状的可屈性扁平足，年龄在12岁以上者。
3.由跟舟连接等原因所致的僵硬性扁平足，女性超过14岁，男性超过16岁和成年人，或跟距、距舟关节有明显退行性关节炎改变者。
术前准备
术前应根据足部存在的畸形及其程度，按楔形截骨原理周密设计手术方案。良好皮肤准备，骨刀、手钻、克氏针或斯氏钉、或形钉等骨科器械。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
做足背外侧斜切口，从第2楔骨处开始，向后延伸至外踝后下方止（图3.23.2.2.7-4）。切开深筋膜及交叉韧带，注意勿损伤在切口后部的腓骨肌腱。将皮肤和皮下组织一起向背侧和跖侧牵开，切勿过多游离或过分牵拉，以免皮肤坏死（图3.23.2.2.7-5）。
2.显露跟距关节
切开和切除跗骨窦内脂肪，切断跟距骨间韧带，切开并向背侧和跖侧剥离距骨和跟骨部分骨膜，显露跟距关节（图3.23.2.2.7-6）。显露跟骰及距舟关节：将趾长伸肌腱向内侧牵开，在跟骨前外侧处将趾短伸肌的附丽切断，以骨膜下剥离将其向远侧翻开。切开跟骰关节囊显露跟骰关节。剥离距骨颈外上部的骨膜，切开距舟关节囊，显露距舟关节（图3.23.2.2.7-7）。如显露距舟关节有困难，可在足内侧做一纵行辅助切口，以显露距舟关节（图3.23.2.2.7-8）。
3.切除关节软骨面及楔形截骨矫正畸形
根据术前设计做楔形截骨，先在跟骰关节切除关节软骨及小部分骨质。在距舟关节处做基底向内侧和向跖侧的楔形截骨，矫正前足外展畸形和足内侧纵弓塌陷（图3.23.2.2.7-9，3.23.2.2.7-10）。然后在跟距关节平面做基底向内侧的楔形截骨，以矫正足跟外翻畸形（图3.23.2.2.7-11）。切骨后观察畸形矫正情况，适当修整截骨面使三处骨面均有良好接触，畸形获得完全矫正（图3.23.2.2.7-12）。切除的骨质，去除软骨部分，作为松质骨植骨，填入截骨面的空隙中，以促进骨愈合。为了保持截骨后的良好位置，必要时可用形钉做跨越各截骨面的内固定。也可用2枚斯氏针或粗克氏针从远侧向近侧穿越距舟和跟骰关节做内固定，钢针尾部埋在皮下（图3.23.2.2.7-13）。
术中注意要点
1.在显露各关节时，要在骨膜下作全层软组织剥离，切开时勿对皮肤做过多的游离和牵拉，以免皮肤坏死。并注意勿损伤腓骨肌腱，趾长伸肌腱和足背动脉。
2.注意利用楔形截骨原理将畸形完全矫正，并使各截骨面密切对合。
术后处理
三关节固定术术后用短管形石膏固定，踝关节于0°位，足于无内外翻中立位，足弓妥善塑形。2周后拆换石膏和拆线。6周后可换成短管形行走石膏。一般需固定12周，经X线摄片证实骨性融合后，即可去除石膏固定，开始练习负重行走。
并发症
1.皮肤切口边缘坏死。
2.损伤腓骨肌腱、趾长伸肌腱和足背动脉。
3.足部畸形未矫正或关节无骨性融合。
