下颌骨部分切除术
目录
手术名称
下颌骨部分切除术
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术
ICD编码
76.3103
概述
下颌骨良性肿瘤一般作局部切除，原则上保存下颌骨下缘。对临界肿瘤（如造釉细胞瘤）宜在肿瘤边缘外0.5cm处截骨，尽量保存下颌骨下缘。下颌骨周围性癌肿未侵及下牙槽神经管者，可在肿瘤边缘外至少1cm以上处作方块切除，如已侵及下牙槽神经管者应在正常孔道或解剖分界线的两端截骨，如 1
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区域的牙龈癌已侵及下牙槽神经管者应在两侧颏孔处截骨。位于下颌骨中心的癌肿或骨源性肉瘤。巨大造釉细胞瘤或多囊性造釉细胞瘤应作半侧下颌骨摘除（图1）。
图1 方块切除（1＋2下颌骨部分切除术；1+2+3侧下颌骨全切除术）
适应症
下颌骨部分切除术适用于：
1.位于下颌体、下颌角、下颌升支部或颏正中部的临界瘤，其侵袭范围较小者。
2.龈癌已侵袭下颌骨，但范围较局限者。
禁忌症
下颌骨临界瘤已侵袭一侧下颌骨者。
术前准备
同一侧下颌骨切除术。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
一般可在下颌下缘下1.5cm处作弧形切口，根据需要切除的范围，确定切口的长度（图10.4.3.6.3-1）。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜浅层，以及翻瓣等同一侧下颌骨切除术。
2.翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉
在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面，向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过，要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处，分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支，应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉，在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支，勿使损伤。
3.拔牙及截骨
如在下颌体部截骨，应拔除截骨线上牙齿，用线锯锯断瘤体两侧下颌骨；如为下颌升支部截骨，则应显露下颌升支，将嚼肌在升支外侧分离，显露肿瘤、截骨（图10.4.3.6.3-2，10.4.3.6.3-3）。
4.肿瘤及部分颌骨切除
需切除的下颌骨部分离断后，应仔细分离附着的软组织。如为部分升支切除，用持骨器钳夹升支断端，并向外下方向牵拉，用组织剪紧贴喙突骨面，剪断颞肌附丽。在下颌升支内侧面中部显露下颌小舌，剥离蝶下颌韧带。若下牙槽血管神经束影响手术进程，应予以钳夹、结扎。用骨膜剥离器分离髁状突部的关节囊，并将翼外肌从髁突颈的前上内部附着处剥离，将部分下颌升支及肿瘤切除（图10.4.3.6.3-4）。
5.缝合
如为下颌体部部分截骨，在修整断端锐缘后，可作植骨或植入人工颌骨，见有关章节。口腔黏膜作间断及褥式缝合，并分层缝合肌层、皮下组织及皮肤，放置引流。如为下颌升支部分截骨，亦可同时植入人工颞颌关节，恢复颞颌关节功能。冲洗创口后，分肌层、皮下组织及皮肤间断缝合，放置引流（图10.4.3.6.3-5）。
术中注意要点
1.注意避免损伤面神经下颌缘支，面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处经过。在结扎颌外动脉及面前静脉时应显露并保护面神经下颌缘支。
2.是否作颈外动脉结扎可根据情况而定，一般可以在手术过程中分别结扎颈外动脉分支，如颌外动脉、下牙槽动脉等而不做颈外动脉结扎。在切断喙突的颞肌附着时，刀尖应紧贴骨面，或用长弯剪刀向骨面方向，紧贴骨面逐步剪断，避免损伤颌内动脉。
3.下颌骨升支部肿瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者，在切除时，应尽量不损伤腮腺组织，如有损伤应予缝合，避免术后创腔内发生涎液聚留，影响愈合。
4.应尽可能保留健康的牙龈黏膜，便于缝合。
5.若为颏区正中部下颌骨切除，又未做同期下颌骨修复者，手术终了时应做预防性气管造口，防止舌后坠所致呼吸困难或窒息。
术后处理
下颌骨部分切除术术后做如下处理：
同一侧下颌骨切除术。
1.认真观察，并使呼吸道保持通畅。
2.如为全麻应在清醒后尽早戴斜面导板，或在次日晨作颌间牵引，以防止残留下颌骨移位。
4.管喂或鼻饲全流饮食。
6.术后24h拔除引流条。
7.术后7d拆线。
8.如有气管造口应按气管造口护理。
9.如做同期下颌骨修复，应鼻饲饮食至口内创口完全愈合。
并发症
下颌骨部分切除术的主要并发症，因其切除部位不同而异。如为颏区切除，则存在术后舌后坠呼吸困难的问题。应即时做修复，或作预防性气管造口术；如为下颌体部切除，也可能出现面神经下颌缘支损伤，术后咬合关系错乱等与一侧下颌骨切除类同；如为下颌骨升支部切除，除了上述并发症外，还可能出现涎内瘘、创腔出血等，可参看一侧下颌骨切除术。
