半下颌切除术
目录
手术名称
半下颌切除术
半下颌切除术的别名
分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术
ICD编码
76.3104
概述
半下颌切除术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。
适应症
半下颌切除术适用于：
1.下颌骨良性肿瘤已侵及一侧下颌体及升支部者。
2.位于下颌体及升支部的临界瘤，病灶已接近中线者。
3.下颌骨原发性恶性肿瘤未超过中线，无远隔脏器转移者；软组织恶性肿瘤侵犯一侧下颌骨者。
禁忌症
下颌骨恶性肿瘤，或口腔软组织恶性肿瘤侵及下颌骨，并已超过中线或远隔脏器转移者。
术前准备
除术前取模制作斜面导板外，同“下颌骨部分切除术”。
麻醉和体位
手术步骤
1.切口
从下唇正中，经颏中线，下颌骨下缘之下和下颌角之下1.5cm，转向后上至乳突尖部（图10.4.3.6.4-1）。由于面部血管丰富，为减少出血，可在切口线皮下注射加肾上腺素的生理盐水。由术者及助手捏紧下唇两侧，从下唇正中全厚切开，钳夹并结扎出血点。切开下颌下缘皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
2.翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉
在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面，向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过，要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处，分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支，应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉，在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支，勿使损伤（图10.4.3.6.4-2）。
3.显露下颌骨
如为良性肿瘤，下颌骨外板未波及者应从骨膜下剥离，即切开下颌骨下缘骨膜，从前向后翻瓣，如骨板已很薄或被肿瘤穿透，或为恶性肿瘤者应在骨膜上翻瓣。良性病变时一般可在牙龈处切开黏骨膜，保留较多的黏膜。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部，要配合锐分离才能将嚼肌从骨面剥离（图10.4.3.6.4-3）。
4.截骨
拔去同侧中切牙，用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入，并紧贴骨面分离。用大弯血管钳从拔牙处下颌骨下缘内侧骨面伸入，由拔牙窝舌侧龈缘穿出，引过线锯，用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织，拉锯骨质。线锯角度要大些，拉动锯的距离也要大些，避免线锯折断（图10.4.3.6.4-4）。
5.摘除下颌骨
将下颌骨断端向外侧拉开，根据下颌骨病变情况，在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离，并分束结扎，结扎线不剪断，以备植骨时可将肌肉拉向前缝合。分离至磨牙后区使与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽，并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌，剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束，钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌，可用组织剪紧贴骨面剪断颞肌附着。用骨膜剥离器分离髁状突颈部的关节囊，并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离，将一侧下颌骨摘除（图10.4.3.6.4-5）。
6.缝合
如需同时植骨者，应在缝合前先做好植骨骨槽，并钻孔备用。用生理盐水冲洗创口，结扎出血点，间断缝合口腔黏膜。再次用生理盐水反复冲洗创腔。黏膜下加固缝合1～2层，使与口腔通道严密封闭。安置移植骨块或植入人工颌骨，并固定。将肌肉、皮下组织及皮肤分层缝合，创腔内放置引流（图10.4.3.6.4-6，10.4.3.6.4-7）。
术中注意要点
1.注意避免损伤面神经下颌缘支，面神经下颌缘支在颈阔肌深面，颌外动脉和下颌下缘相交处经过。在结扎颌外动脉及面前静脉时应显露并保护面神经下颌缘支。
2.是否作颈外动脉结扎可根据情况而定，一般可以在手术过程中分别结扎颈外动脉分支，如颌外动脉、下牙槽动脉等而不做颈外动脉结扎。在切断喙突的颞肌附着时，刀尖应紧贴骨面，或用长弯剪刀向骨面方向，紧贴骨面逐步剪断，避免损伤颌内动脉。
3.下颌骨升支部肿瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者，在切除时，应尽量不损伤腮腺组织，如有损伤应予缝合，避免术后创腔内发生涎液聚留，影响愈合。
4.应尽可能保留健康的牙龈黏膜，便于缝合。
术后处理
半下颌切除术术后做如下处理：
1.认真观察，并使呼吸道保持通畅。
2.如为全麻应在清醒后尽早戴斜面导板，或在次日晨作颌间牵引，以防止残留下颌骨移位。
3.注意口腔清洁护理。
4.管喂或鼻饲全流饮食。
6.术后24h拔除引流条。
7.术后7d拆线。
并发症
1.面神经下颌缘支损伤
其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深筋膜浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。
2.创腔内出血及呼吸道梗
阻 一般在半下颌切除术后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。
3.关系错乱
一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。
4.腮腺涎液流入创腔
主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。
