博伊德手术
目录
手术名称
博伊德手术
博伊德手术的别名
髋关节离断术；Boyd截肢术；disarticulation of hip
分类
小儿外科/先天性下肢畸形的手术/先天性股骨发育不全的手术/截肢术
ICD编码
84.12
概述
博伊德手术用于先天性股骨发育不全的手术治疗。先天性股骨发育不全，目前被称作为股骨近端局灶性缺损（proximal femoral focal deficiency简称PFFD）。发病率为活婴的1/5万。股骨近端局灶性缺损包括一个广泛的缺损范围，轻者表现为轻度的股骨发育不良，重者可导致股骨完全性的发育不全。最常见的PFFD表现为股骨近端部分骨骼缺损，髋关节不稳定，肢体短缩畸形，并伴有其他部位的异常。多数PFFD病儿，特别是双侧病变者均有伴发畸形，如腓骨半肢畸形和膝关节十字韧带发育不全、先天性马蹄内翻足、先天性心脏异常、先天性脊柱发育不良及面部发育不良。
Aitken四型分类法（A，B，C，D）是最早的分类方法之一：
A型：股骨头及髋臼正常，股骨短缩畸形，早期X线片显示股骨颈缺如。随年龄增长软骨性股骨颈有可能骨化自愈，也可形成假关节。X线片显示有严重的髋内翻及明显的肢体短缩畸形（图12.26.1.3.2-0-1A）。
B型：与A型相似，髋臼及股骨头均存在，股骨近端与股骨头之间无骨性连接，假关节形成（图12.26.1.3.2-0-1B）。
C型：髋臼发育不良、股骨头缺如及股骨短缩畸形。股骨近端有丛状骨化帽 （图12.26.1.3.2-0-1C）。
D型：髋臼、股骨头及股骨近端缺如。股骨近端无丛状骨化帽（图12.26.1.3.2-0-1D）。
Pappas（1983）九级分类法，依照其严重程度，即从股骨近端完全性缺失（Ⅰ级）到轻度的股骨发育不良（Ⅸ级），为分类的顺序，Pappas Ⅱ级相当于Aitken D型；Pappas Ⅲ级相当于Aitken B型；Pappas Ⅳ级和Ⅴ级相当于Aitken A型（表12.26.1.3.2-0-1）。
Kalamchi简化的五型分类法：
Ⅰ型：股骨短缩畸形，髋关节完整；Ⅱ型：股骨短缩畸形，髋内翻畸形；Ⅲ型：股骨短缩畸形，髋臼及股骨头发育良好；Ⅳ型：髋关节缺如，股骨节段性发育不良；Ⅴ型：整个股骨完全缺如。
治疗应高度个体化，可供选择的治疗方法包括从截肢术及装配假肢到肢体补救性手术、肢体延长及髋关节重建。
髋关节的稳定性对治疗方法的选择至关重要。对于髋臼及股骨头两者都存在的患者（Aitken A型和B型），手术的目的在于恢复股骨头与股骨间的连续性。若股骨近端细小，手术最好推迟到股骨头和近端干骺端骨化时为宜。有些病儿股骨太短，需要一期做膝关节融合，产生单骨的下肢，手术时因股骨近端可供固定的骨段细小，应同时在假关节处行植骨融合术（图12.26.1.3.2-0-2）。
对没有股骨头或髋臼（Aitken C型和D型或Pappas Ⅱ级和Ⅲ级）的严重畸形，多数学者建议不要试图进行髋关节重建术，King建议实行髂股骨植骨融合，同时行Chiari截骨术，以产生一个可接纳股骨残端的骨床，使膝关节承担髋关节的功能。Steel等认为未经治疗的Aitken C型或D型畸形病儿会有进行性不稳定和股骨向近端的移位，应行股骨闭合性截骨及髂骨股骨融合术，消除向前弓状畸形。
行患侧肢体延长术或对侧肢体缩短术，其先决条件是患侧股骨完整、髋关节稳定和稳定的跖行足时才能考虑。Gillespie和Torode提出患侧股骨长度至少为正常侧的60%时，才考虑做肢体延长。Ilizarov延长术使用环形外固定架，可向近端或远端延伸，能有效防止膝或髋关节半脱位。对于预测肢体不等长＞12cm者，延长术可分期施行：一期手术年龄在4岁或5岁，二期手术在8岁或9岁，三期手术在青春期。根据病儿正常侧下肢预测长度，再决定是否行对侧骨骺阻滞手术。
如果不宜选择肢体延长术，可行足部截肢术。
严重的PFFD，如果不宜选择肢体延长术，可选用膝关节融合和足部截肢联合性手术治疗，术后安装假肢，有助于保持下肢长度相等和康复功能。足部截肢术应在1～2岁间进行，否则父母及病儿心理上可能会难以接受这一治疗。
足部截肢包括踝关节离断术、Syme截肢术及博伊德手术。Syme和Boyd手术可使跟垫保持稳定，因此优于单纯性踝关节离断术，是重建性手术时常见的两种截肢术。Syme截肢术是一种改良的踝关节离断术。Boyd手术是截除除跟骨以外的所有足部骨骼，并与胫骨远端融合。
适应症
博伊德手术适用于：
1.先天性股骨发育不全，年龄1～2岁。
2.患侧股骨完整、髋关节稳定。
3.肢体短缩畸形严重，不宜选择肢体延长术者。
禁忌症
1.患侧股骨不完整、髋关节不稳定。
2.肢体短缩畸形，宜选择肢体延长术者。
术前准备
常规术前准备。配备血液200～400ml。
麻醉和体位
局部解剖
局部解剖见示意图（图12.26.1.3.2-1，12.26.1.3.2-2）。
手术步骤
1.切口及显露
2.足骨骼截除
通过中跗关节行前足截断。锐性分离，切除整个距骨。使用电锯或骨刀横形截除跟骨远侧端（图12.26.1.3.2-3），切除跟骨的距下关节面。
3.胫骨远端关节面处理
切除胫骨远端关节面软骨直至显露胫骨远端骨骺为止（图12.26.1.3.2-4），以便使切除距下关节面的跟骨准确地与胫骨远端骨骺面对合。
4.跟骨与胫骨固定
用一枚光面Steinmann针自跟骨垫部打入穿过胫骨远端骺板进入干骺端固定跟骨与胫骨远端。在用Steinmann针固定前，应注意前移跟骨（图12.26.1.3.2-5）。切断足底内外侧神经使其回缩。切断胫前后动脉。
5.关闭伤口
术中注意要点
1.结扎胫前后动脉位置不宜过高，防止皮瓣坏死。
2.注意勿损伤胫骨远端骺板。
3.切断跟腱可使跟骨前移的位置合适、准确。
术后处理
博伊德手术术后做如下处理：
1.抗生素治疗5～7d。
2.石膏固定。年幼儿童可行髋人字石膏固定。伤口愈合后可带石膏持重活动。
3.通常6周后拔除钢针，更换石膏继续固定6周。通常于术后6周后拔除史氏针，并更换石膏继续固定6周。
4.在肢体残端完全愈合后装配假肢。
并发症
1.皮瓣坏死。
2.胫骨远端骺板损伤。
3.跟骨马蹄状成角畸形。
