口内入路下颌升支垂直截骨术
目录
手术名称
口内入路下颌升支垂直截骨术
口内入路下颌升支垂直截骨术的别名
口内法下颌升支垂直截骨术；口内下颌升支垂直切骨术
分类
ICD编码
76.6403
概述
口内入路下颌升支垂直截骨术用于下颌骨畸形的手术矫正治疗。 下颌骨及面深层的神经和血管（图10.8.2.1.3-1～10.8.2.1.3-3）。
适应症
口内入路下颌升支垂直截骨术适用于下颌前突畸形、开畸形、小颌畸形、偏颌畸形、第1鳃弓综合征等牙颌面畸形的常用手术。
术前准备
1.X线头颅定位片测量 观测下颌骨与颅底平面、眶耳平面和平面的关系，确定升支截骨的方式，移动距离和方向，进行剪纸拼对预测术后畸形纠正程度。
2.模型外科 将关节、口内咬合关系转移至韩氏架上。锯开研究模型重新排列上下颌牙的咬合关系，观测截骨块在上下、前后、左右三维空间上的移动距离。
3.板制作，在模型外科的基础上用自凝塑料制作板。
4.在术前固定矫治器的基础上，将弓丝弯制成可行颌间牵引的带钩夹板并结扎固定。或者在上下颌两侧尖牙和第2磨牙牙齿上分别做带环，放置带钩夹板并将夹板分别结扎在每个牙齿上，以备术中和术后进行包括板在内的颌间固定。
麻醉和体位
病人取仰卧位，垫肩，头略后仰。
手术步骤
1.切口
沿口腔内下颌升支前缘或外斜嵴切开黏膜、黏膜下组织，切口下端斜向外下方达第1磨牙远中外侧前庭沟底深达骨面。
2.显露升支外侧骨面
从口内切口显露的颞肌嚼肌前缘骨膜下用分离器将外侧的嚼肌附丽全部抬起，放入升支后缘拉钩（图10.8.2.1.3-4）。
3.截骨
升支垂直截骨线上起于乙状切迹中点后方0.3～0.5cm处，垂直向下经下颌孔后缘抵达下颌角部，截骨线恰在升支宽度的中后1/3交界处，用摆动锯截开（图10.8.2.1.3-5）。
4.骨块固定
钢丝环绕升支的结扎固定。截骨后退时小骨片向外侧移位、两骨片有重叠可用螺钉或微型钛板螺钉固定。若截骨前伸并植骨时，则用微型钛板螺钉固定。
5.缝合
全层缝合口内黏膜切口，在颌下区另作小切口戳创，置半管引流条。
术中注意要点
1.避免损伤翼颌间隙内的神经血管；升支的中后1/3处骨质变得较薄，摆动锯截骨时不可深入过多，以免损伤内侧的血管、神经引起术中大出血、术后下唇麻木。
2.垂直截骨后退时，因小骨块需向外侧移位，前后骨片重叠，必然引起髁状突的位置变化。必要时两骨片接触部分去骨，以保持术后关节的正常功能。
术后处理
口内入路下颌升支垂直截骨术术后做如下处理：
正颌外科术后，采用全麻者应送至麻醉苏醒室或严密监护病室（Intensive Care Unit，ICU）严密观察，按全麻术后常规护理。特别注意保护呼吸道通畅和有无明显出血。已作颌间固定者，更应警惕发生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。对于可能或易于发生呼吸道梗阻的病人，可使用材料质量好的导管，采用术后保留导管的方法，以保证病人安全渡过术后组织水肿高峰期，避免呼吸道梗阻的发生。
全身情况稳定后，首要的问题是维持骨段的固定，保证骨块于理想的位置上顺利愈合。作颌间固定或口外支架固定者，需经常检查观察，必要时进行调整或加固。这些外固定一般需保持2个月左右，但根据手术部位的不同（上或下颌骨）、范围的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨间固定等情况而可将颌间或口外固定期限进行调整，目前，骨块的固定常采用钛接骨板行坚固内固定。缩短了颌间固定的时间。
由于正颌外科多有口内伤口，并常作颌间固定，因此口腔卫生的保持很重要。术后早期，多由医护人员协助清洗口腔；后期则可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔护理时，应注意避免扰动伤口或引起结扎丝松脱或移位。
防止复发、维持疗效是术后后期的重要工作。其措施主要应在手术中就开始，包括：合适并可靠的固定方法，必须保持下颌骨髁状突在关节窝内才作骨段的固定以及进行必要的辅助手术（如过大舌部分切除）等。术后的处理也很重要，包括维持固定、戴用位置保持器、矫正不良习惯（如伸舌）等。
正颌外科术后，多数病人尚需进行术后正畸监管和处理。其内容包括：协助防止复发、调整咬合、关闭间隙等以达到理想咬合关系，保持满意的咀嚼功能和外形。病人出院时就应告诉病人近期内约2周左右复诊1次，以便根据其年龄、畸形类型、手术方式等进行颌间牵引、矫治器等的指导和变换，以及选择适当的时间去除板等，以保证良好的手术效果。
并发症
正颌外科在术中和术后均可能出现并发症。术者应以认真负责的精神进行手术，遵守手术要求，正确、小心细致地操作，术后严密观察病情，及时处理异常情况，以防止各种并发症发生。
1.呼吸道梗阻
呼吸道急性梗阻、甚至导致窒息，是最严重的并发症。全麻苏醒期间，由于呕吐误吸、分泌物阻塞、体位不当、舌后坠、气管插管拔管后喉头水肿，以及随后的局部组织水肿，加上颌间固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。应该采取措施，防止其发生。并严密观察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困难的征象出现（如鼻翼煽动、三凹征等）则应及时处理，杜绝窒息并发症的发生。
2.出血
术中若误伤较大血管可致较严重出血，例如上颌骨LeFortⅠ型截骨时损伤颌内动脉或腭大动脉，下颌骨升支截骨时损伤下牙槽动脉等。因此，作LeFortⅠ型截骨时，在上颌骨后端与翼板断离的过程中，骨刀不能放置过高，凿入的方向不能向上，以防损伤颌内动脉。截断上颌窦内侧壁时，在靠近后端要注意避免损伤腭大动脉，常可采用骨刀截骨不要直达后缘而保留部分骨质以免误伤腭大动脉。待以手法和器械将上颌骨向下折断后，再作后方骨质的修整。作下颌升支矢状劈开截骨时，骨刀凿入不宜过深以免损伤下牙槽动脉，待将升支以“劈裂”的手法将升支劈开后，扳开骨片，于直视下再深入修整骨质。进行下颌升支纵形截骨（垂直或斜形截骨）时，截骨线应保持位于下颌孔后方以防损伤下牙槽动脉。
3.神经损伤
例如下颌升支矢状劈开截骨术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。
4.骨段坏死
其原因多为将软组织剥离过多所致，或损伤供应血管所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是远心骨段（靠近牙龈方向的骨段）其表面软组织不应过多分离，而需尽量保留软组织附丽，以维持血液循环、保证骨质愈合。
5.损伤牙根尖及牙髓坏死
系因横型截骨线过低（太近牙切缘或面）而致将牙根同时截断。因此，应判断牙根尖可能的位置。其方法包括：术前拍摄牙X线片检测牙根所在位置及长度，参考一般正常牙根长度的数据，术中观察可见牙根包绕的牙槽骨呈轻度隆起等。估计牙根长度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的远心方向4～5mm（上颌骨在上颌牙根尖上方、下颌骨在下颌牙根尖的下方）设计横形截骨线。
6.骨不连接或骨质愈合不良
主要为固定不佳所致，骨段断面接触不足、血循供应不良也有影响。因此，术中、术后一定要保证骨质的良好固定。一般多采用骨间固定（结扎固定或微型钢板坚强内固定），并辅以颌间固定、悬吊固定、口外支架固定等。此外，截骨设计应考虑尽量增大骨段（块）连接时的接触创面，术中要防止过分剥离软组织附丽等。
