后路椎体肿瘤局部广泛性切除术

手术名称

后路椎体肿瘤局部广泛性切除术

分类

小儿外科/骨肿瘤的手术/椎体骨肿瘤局部广泛性切除术

ICD编码

77.69

概述

儿童骨肿瘤包括原发性和继发性骨肿瘤，原发性骨肿瘤指原发于骨组织的良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和瘤样病变；继发性骨肿瘤指其他器官恶性肿瘤转移到骨组织的肿瘤。临床上以良性骨肿瘤和瘤样病变较为多见。而恶性骨肿瘤中，骨肉瘤最为多见。近年来由于外科技术的进步，骨肿瘤外科分期系统的建立和手术前后辅助化疗的广泛应用，使骨肿瘤的外科治疗效果显著提高，2年无瘤存活率已由30%提高到80%左右。而且已不再把截肢术作为治疗恶性骨肿瘤的首选方法，许多学者推崇采用局部广泛或局部根治性骨肿瘤切除和保留肢体的手术，即通过外科手术切除肿瘤病灶，同时应用辅助化疗消除已发生的显微转移病灶。

根据肿瘤的恶性程度、受累部位与范围，一般可采用前路和后路两种手术入路。采用前路手术对椎体肿瘤的切除、椎管减压和脊柱固定术比较理想；有时则需要前后路同时进行，才能达到彻底切除肿瘤；后路手术适合于肿瘤位于椎体后缘者，因损伤小，出血少，具有一定的优点。

适应症

后路椎体肿瘤局部广泛性切除术适用于：

1.恶性肿瘤位于椎体后缘。

2.化疗有效。

术前准备

1.CT和MRI检查，确定骨肿瘤受累范围。

2.胸部X线片及全身核素骨扫描，除外肺转移和骨转移。

3.活检明确病理诊断。

4.有条件者，术前1d进行肿瘤椎体血管栓塞，可明显减少术中出血。

麻醉和体位

全身麻醉，气管内插管。病儿俯卧位于Relton架。

局部解剖

局部解剖见示意图（图12.33.6.2-1～12.33.6.2-3）。

手术步骤

1.切口

以受累椎体为中心，做后正中切口。

2.显露

沿切口方向切开皮肤及皮下组织，在棘突中线切开棘上韧带，然后剥离棘突两侧骶棘肌，用自动牵开器牵开切口，进一步显露椎板。

3.肿瘤切除

在透视下进一步确定肿瘤椎体的位置，先切除上椎板的下1/2，包括切除部分棘突和下关节突，然后切除下椎板的上1/3，包括部分棘突和上关节突（图12.33.6.2-4）。继续显露肿瘤椎体的椎弓，用两个弧形骨膜剥离器沿椎体的骨膜下剥离，直到椎体的前缘。然后将椎体周围的软组织保护好，用咬骨钳咬除肿瘤椎体及其上下椎间盘组织。

4.椎体重建

在上下椎体的表面各凿开约1cm深的凹陷，嵌入异体骨块或填入骨水泥，然后用Dick钉固定后柱，用自体髂骨外板修复椎板缺损（图12.33.6.2-5）。进一步用张力钢丝对Dick钉交叉固定，防止其旋转（图12.33.6.2-6）。

5.闭合切口

生理盐水冲洗后，逐层闭合切口，切口内放橡皮引流条。

术中注意要点

1.在填入骨水泥时，应在硬脊膜前方放入明胶海绵，再用脑板加以保护。

2.骨水泥应在形成面团时再置入，以便容易塑形成为柱状。

3.骨水泥在聚合期释放的热量，容易灼伤脊髓，必须用大量冷生理盐水冲洗。

术后处理

后路椎体肿瘤局部广泛性切除术术后做如下处理：

1.切口负压吸引保留3～5d。

2.静脉点滴抗生素7～10d。

3.切口愈合后继续按综合治疗方案进行化疗和生物治疗。

4.术后2周，佩戴支具后可开始下地活动。

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