喉、喉咽部完全切除与胸三角皮瓣二期重建术
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手术名称
喉、喉咽部完全切除与胸三角皮瓣二期重建术
喉、喉咽部完全切除与胸三角皮瓣二期重建术的别名
分类
概述
早年行喉、喉咽切除术后，修复喉咽缺损多采用分期手术，应用局部皮瓣或皮管重建喉咽部，方法复杂，造成病人痛苦和负担加重，故现已逐渐废弃。
应用胸三角皮瓣重建喉咽及颈段食管，方法较简易，是目前倡用的方法。第1期可完成修复喉咽部，恢复吞咽功能，第2期仅断蒂缝合即可。
适应症
喉、喉咽部完全切除与胸三角皮瓣二期重建术适用于：
2.喉癌T3、T4侵犯梨状窝。
3.梨状窝癌侵犯环后区，咽后壁超过中线。
4.环后区癌。
5.颈段食管癌。
6.喉咽癌放疗失败，癌侵犯声门上区、声门区（T3）、喉咽部或舌根。
禁忌症
3.出现远隔转移。
4.能行其他姑息手术（喉全切除术、半喉半咽切除术等），切除癌变者。
术前准备
1.一般准备同喉切除术。
2.备皮区包括面、颈、上胸部及大腿内侧。
4.颈部触诊检查颈淋巴结。
5.纤维喉镜检查喉、喉咽及食管。
6.行喉、喉咽颈段食管CT扫描。
麻醉和体位
采用气管切开，气管内插管全身麻醉。平卧、垫肩、头后倾位，颈胸部消毒铺巾。
手术步骤
首先完成颈淋巴结清扫术和同侧甲状腺叶切除术。喉全切除和喉咽切除术，尽量保留正常的喉咽黏膜。将颈大块标本与甲状腺和喉、喉咽标本一并切除。检查肿瘤切缘，行冰冻切片，完成气管造口，冲洗创口，充分止血，重新更换手术器械、手术衣、手套、敷料，准备行重建手术。
1.第1期手术
（1）胸三角瓣延迟手术：行喉、喉咽部全切除术前2周，先行皮瓣延迟术。设计基底在内侧的右胸肩皮瓣（胸内动脉分支在内），在右上胸部做2个平行水平切口，上水平切口与右锁骨下平行，从第1肋间起始，向外侧延长至肩部。下水平切口从第3肋和第4肋间与上水平切口平行向外达肩部（图9.6.3.5-1）。在胸大肌肌膜上面分离两切口平行线之间的皮下组织，结扎胸肩峰动脉的皮支，向上掀起皮瓣，皮下置入橡皮引流，再分层缝合皮瓣的皮下和皮肤，敷料包扎，术后7d拆线。
（2）掀起胸三角（肩）皮瓣：再次切开分离已延迟的皮瓣（图9.6.3.5-2），皮瓣分离后观察皮瓣边缘血运，静脉充盈良好，可行移植、修复喉咽缺损。
（3）修复喉咽部：先将胸肩瓣的上缘缝合于喉咽缺损的左侧，其下方与颈段食管的上端缝合（图9.6.3.5-3），皮瓣的远端缝合到舌根。皮瓣的下缘缝合到缺损的左侧，至此已形成管状缝合，为防止唾液浸染创口，从远离气管造口的下方，形成暂时性咽瘘（图9.6.3.5-4）以引流唾液。颈部放入引流管行负压引流，颈部切口缝合。
（4）皮瓣区植皮：取大腿内侧裂层皮片，移植到右上胸部皮瓣供区创口上，缝合固定（图9.6.3.5-5），敷料包扎。
（5）交换气管套管：待麻醉清醒后，取出麻醉插管，置入气管套管，完成手术。
2.第2期手术
距第1期手术3周，实施第2期手术。取平卧位，经气管瘘口，插入麻醉导管全麻下施术。
（1）切口：在颈部下方，胸三角瓣的根部，横行切开（图9.6.3.5-6）。
（2）断蒂：在胸肩皮瓣根部颈部下端切断皮瓣的蒂部（图9.6.3.5-7）。
（3）缝合蒂的末端：用3-0肠线缝合两层缝合蒂的断端（图9.6.3.5-8），再分层缝合颈部切口的皮下、皮肤。
（4）胸三角瓣残端复位：将已切断蒂的胸三角瓣的近侧端翻向下方，重新缝合于皮瓣供区的近端，表面置消毒敷料包扎。
术后处理
1.专门护理，或送监护室。
2.气管切开套管护理。
4.鼻饲管吸引48h。
5.引流管内分泌物少于每日20ml时，可拔除引流管。
6.24h后更换局部敷料，并观察创口。
7.鼻饲7～10d，根据创口愈合情况决定是否延长。
8.皮瓣护理，按时更换创口敷料，防止皮瓣受压。
10.如行甲状腺切除术，注意防治甲状腺和旁甲状腺功能低下。
述评
1.出血 因切除范围大，任何止血措施不当（如该结扎的小血管施行电灼止血，结扎线滑脱等）都可导致术后出血，一旦发生出血，应立即打开创口止血。
2.感染 引流不良是感染的主因，分泌物可浸染上、下两吻合口，感染机会较多，引流管的拔除和咽皮肤瘘口的闭合必须在引流物已显著减少和切口愈合后进行。
3.皮瓣坏死 此种皮瓣制作容易，吻合不难，为防止皮瓣坏死，术者必须遵循皮瓣制作的原则，即皮瓣的长宽比例不能超过2∶1～3∶1，宜先进行延迟手术（也可不延迟）。皮瓣扭转时血管充盈良好，缝合时张力不宜过大。
4.吻合口狭窄 食管入口狭窄多见，为防止吻合口狭窄，如喉咽癌瘤未侵犯全喉咽部，在保证切除的安全边界基础上，尽量保留喉咽部连续纵形的黏膜面，不做喉咽环形切除。另一种方法是当喉咽部已行环形切除，而胸三角瓣的宽度形成圆筒状的喉咽较窄，如可能晚期形成喉咽狭窄时，可取游离移植皮片，移植于喉咽后壁，再将胸三角瓣做半环形吻合。
