喉全切除术
手术名称
喉全切除术
喉全切除术的别名
全喉切除术；全部喉切除术；complete laryngectomy
分类
ICD编码
30.3 01
概述
1873年，Billroth首次为喉癌病人施行喉全切除术成功。当时由于术后出血、创口感染、吸入性肺炎、败血症等严重并发症，手术成功率低。早期报道25例喉癌行喉全切除术，术后1年内全部死亡。本世纪初随着手术方法和抗感染措施的改进，手术死亡率已明显降低，至今已成为治疗喉癌的一种安全可靠的方法。
喉全切除术成功率虽然很高，但是由于术后不能发声讲话而终身残疾，术后恢复发声讲话能力是必须解决的课题。
近年由于喉部分切除术和喉功能重建术的普遍开展，喉全切除术有减少趋势，但因该手术方法适应证广泛，故仍是一种治疗喉癌的常规手术。
适应症
喉全切除术适用于：
1.声门上癌 ①T3～T4；②声带已固定；③会厌室带癌并侵犯声带；④侵犯甲状软骨或环状软骨；⑤侵犯双侧杓状软骨；⑥穿出会厌前间隙；⑦侵犯会厌谷达舌根（图9.6.3.1-1）。
2.声门癌 ①选择性T3；②T4；③侵犯杓间区；④侵犯甲状软骨或环状软骨；⑤向声门下扩展（图9.6.3.1-2，9.6.3.1-3）。
3.声门下癌 ①向声门上扩展；②侵犯环状软骨。
4.下咽癌 ①T2～T4；②梨状窝和下咽后壁受侵犯；③梨状窝和环后区受侵犯；④梨状窝和杓状会厌襞受侵犯及一侧声带已固定；⑤喉受侵犯，声带子已固定。
5.其他 ①喉癌各型及下咽癌放疗后复发癌；②甲状腺癌侵犯喉部；③其他喉恶性肿瘤晚期；④声门闭合不全致长期误吸。
禁忌症
1.适于行喉部分切除术的病人。
2.已出现远隔转移。
4.全身状态极差，出现恶病质，严重心肺功能不良。
术前准备
1.思想准备 目前手术死亡率很低，但手术可能出现的意外，以及预后，特别术后将丧失发音功能，以及解决术后发声讲话的方法，长期戴气管套管呼吸应注意的问题，都应向病人及其亲属交待清楚，以解除顾虑，争取主动配合。
2.检验血常规、出凝血时间、血压、心电图、胸部X线（包括食管钡餐）透视、肝、肾功能，注意远隔转移。
3.详细检查局部，采用间接喉镜、纤维喉镜、活组织检查、喉部X线侧位片及断层片，必要时行显微喉镜检查，CT扫描或MRI，以判定肿瘤范围、大小。行颈部触诊，观察淋巴结是否阳性。触诊阳性者，应估计其部位、大小，也可行B型超声检查和CT扫描，以确定淋巴结与周围血管的关系。
4.局部一般准备与喉部分切除术同。
麻醉和体位
体位与喉部分切除术同。
麻醉：一般采用全身麻醉，先行气管切开，气管内插入麻醉导管后开始全身麻醉。局部可酌情采用。
手术步骤
切口的类型和选择：
切口：切口种类多种多样，根据病情需要和术者习惯选用。一般采用垂直、T形、横I形、U形等。
垂直切口，在颈前中线纵行切开，上起自舌骨中点，下达胸骨上切迹（图9.6.3.1-4），此切口术野窄，需助手用拉钩牵开暴露。
T形切口，横切口与舌骨平行达两侧舌骨大角，纵切口起自舌骨中央与横切口相连，下达胸骨上切迹（图9.6.3.1-5），术野暴露宽敞、清楚。可同时探查颈内静脉周围淋巴结。
横I形切口，在T形切口的基础上将舌骨平面之横切口沿下颌下缘向两侧延长达乳突尖。另一切口在纵切口下端，横切开达两侧胸锁乳突肌的外后缘（图9.6.3.1-6），此切口适于行喉全切除术并双颈淋巴结清扫术。
U形切口，上自一侧乳突尖下方向下内侧走向，达环甲膜平面中线，向对侧延长至乳突尖下方（图9.6.3.1-7）。此切口暴露清楚，适于行喉全切除术及颈淋巴结廓清术。
切开皮肤应深达颈阔肌，翻转皮瓣时包括颈阔肌和浅静脉，以防皮瓣坏死。
切口的选择，要达到暴露充分，符合颈部皮瓣的血流方向（颈部皮肤动脉血流多呈上下垂直走向），皮瓣张力小，不遗留死腔和保护颈动脉的要求。
1.下行切除法 自上而下地切除喉。
（1）切开及分离皮瓣：将皮肤、皮下组织、颈浅筋膜、颈阔肌一并切开分离，用血管钳牵开皮瓣，暴露颈前肌肉。
（2）切断喉前带状肌：分离胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌及甲状舌骨肌，在舌骨下方1cm处予以切断，在甲状软骨附着处切断胸骨甲状肌（图9.6.3.1-8）。切断之肌肉待喉切除后可重新缝合以加强下咽前壁，如喉前肌已受癌侵犯则须切除。
（3）切断甲状腺峡：用弯止血钳沿气管前壁分离甲状腺峡部至其下缘，再用钳分别夹持两侧腺叶，在中间切断，然后用丝线缝合结扎。甲状腺上动脉可与腺叶一齐拉向两旁，不必结扎切断，如走行异常影响暴露喉时可予以结扎切断。如为声门下癌，须切除气管环时，则应沿气管壁分离两侧腺叶，可结扎甲状腺下动脉。同时切除两侧部分腺叶。
（4）松动喉体：先于甲状舌骨膜两外侧甲状软骨上角上方，分出喉上动、静脉并结扎切断（图9.6.3.1-9），同时切断喉上神经，用骨剪剪断甲状软骨上角，沿甲状软骨翼板后缘切断咽下缩肌（图9.6.3.1-10）。此时应注意结扎甲状腺上动脉的环甲支，然后将梨状窝黏膜自甲状软骨翼板后内侧面分离。再沿甲状软骨板后下缘向下切断甲状软骨下角。
（5）切除舌骨：分离切断舌骨上诸肌，然后切除舌骨体或整个舌骨，这样可充分切除会厌前间隙，还可减少缝合下咽黏膜时的张力。
（6）切开甲舌膜进入喉咽腔：如留舌骨，在甲状软骨上缘水平切开甲状舌骨膜，至两侧甲状软骨上角（图9.6.3.1-11），再向上切开会厌谷黏膜，进入喉咽腔。或从舌骨上切开会厌谷黏膜进入喉咽腔。此时可见会厌尖，用Allis组织钳抓住会厌，并向前牵拉。在会厌两侧继续向下剪开达梨状窝前内壁，可窥清喉内病变（图9.6.3.1-12）。
（7）切断气管取出喉体：在环状软骨下缘切断气管直达气管后壁（图9.6.3.1-13），沿气管食管壁之间分离，喉体即可取除。如欲保留环状软骨，可在环状软骨上缘切开向后达环状软骨板水平切断，同时切开环后板后面的黏膜与两侧梨状窝切口相连，喉体即可取除。
（8）闭合喉咽腔：术者、助手更换手套和手术外衣，检查术野，充分止血和冲洗创口后，缝合喉咽黏膜第1层，用0号丝线做黏膜切缘下间断缝合，闭合后呈Y形（图9.6.3.1-14），第2层做褥式缝合黏膜下层，第3层舌骨下肌如未切除可做肌层缝合，以加强喉咽前壁并消灭死腔。
（9）缝合气管断端：从气管后壁与食管分离，到气管能抬起与周围皮肤拉拢无张力止。将气管断端欲缝合之两侧皮肤切口做半圆形切除，其大小根据能包绕气管断端周缘而定。先用2根2-0肠线将气管游离端缝合到胸骨骨衣上，然后将皮肤切缘与气管断缘黏膜用丝线行间断缝合，皮缘要将气管断缘覆盖，形成气管造口（图7）。
（10）放置引流管：置入两根引流管，从颈部两侧皮肤穿出缝合固定于两侧颈下部。引流管连接负压吸引装置。
（11）缝合皮肤切口：依次缝合皮下及皮肤切口。
（12）更换气管套管：待病人麻醉变浅，呼吸平稳后，充分吸尽气管内分泌物拔除气管内麻醉导管，放入全喉切除气管套管。
（13）包扎：颈部创口放置消毒纱布，用绷带行颈部加压包扎，以消灭死腔并达止血目的。
2.上行切除法 自下而上地切除喉部，切除喉体以前的手术步骤与自上而下地切除术相似，但它系从环状软骨下缘切除后自下而上地切除，故与下行法呈反方向施术。
（1）切除喉体：当喉体游离后，在环状软骨下缘横行切开环气管韧带，如保留环状软骨，则在环甲膜切开，向后切开环状软骨后板（图9.6.3.1-15）。用组织钳夹持环状软骨向上抬起，钝性分离环后区软组织，达杓状软骨上缘及两侧梨状窝的黏膜下层。横行切开杓间区切迹黏膜，开放喉咽腔即可窥见会厌，钳夹会厌尖拉向下。根据病变范围决定从会厌前间隙切开，连同舌骨体一并切除，或保留舌骨从甲状舌骨膜切开进入喉咽腔，将此切口与杓间切迹切口相接，即可切除喉体。
（2）闭合创口：先闭合喉咽腔，依次缝合肌层、皮下、皮肤，行气管造口，放置引流等与下行法同。
术后处理
1.专人护理 喉全切除以后，丧失发声说话能力，术后需由专人照顾。不能用文字表达者，可用图片表示。由专人护理到创口愈合，经口进食，掌握语言表达能力止。
2.抗感染 应用抗生素，防止创口感染。
3.术后出血 如术后有大量新鲜血液从引流管或气管内涌出，系因术中止血不当，血管结扎线脱落引起，应立即打开创口，寻找出血点予以结扎止血，再行缝合。
4.行负压引流 引流管内渗液不多时（每天少于10～15ml），可在24～48h予以拔除，渗液多时可适当延长。
5.更换敷料 创口敷料如被渗液浸透应随时更换，一般24h应更换敷料，检查创口。
6.气管护理 按气管切开常规护理。
7.饮食 鼻饲流质饮食7～10d，如创口愈合良好，可除去鼻饲管，经口进食；如创口有唾液漏出，应继续鼻饲至创口闭合。
述评
1.创口感染 由于无菌技术的进步和抗生素的广泛应用，创口感染目前已较过去大为减少，但如处理不当，可致局部感染创口延期愈合，亦可发展成纵隔炎，造成不良后果。为防止术中感染，喉咽腔开放后，助手应随时吸尽下咽分泌物，或给予阿托品减少分泌，也可用纱条填塞喉咽腔，术中彻底止血，闭合时减少死腔，引流通畅，可减少感染机会。分泌物多时可延长拔管时间。
2.出血 术后原发性出血，多因术中止血不当，结扎线滑脱造成。继发性出血系创口感染，血管壁糜烂引起。术后出血处理不及时，有造成失血性休克乃致死亡的危险。
要求术中彻底止血，仔细检查术野有无出血点。较大血管要结扎或缝扎止血而不用电凝止血。结束手术时观察如有新鲜血液从引流管、口腔、气管内涌出，应重新打开创口止血。
继发感染引起的出血往往不易控制，先施行压迫止血，若无效，再打开创口止血，同时创口应充分引流，并采取积极有效地抗感染措施。
3.咽瘘 术后出现唾液从创口漏出即为咽瘘形成。其原因，可因喉咽黏膜缝合不当，术前放疗，手术创口组织不易愈合，创口感染，喉咽黏膜缝线裂开等原因引起。
正常情况下，闭合喉咽腔，缝合喉咽黏膜时行黏膜下层缝合，对合整齐，黏膜不内翻向术侧，同时利用黏膜下软组织和咽缩肌行加强缝合，一般不易形成咽瘘。喉前带状肌已切除者，皮下形成较大死腔，造成感染机会，行颈部加压包扎和负压引流可消除死腔，减少咽瘘的发生。
咽瘘已形成时，小咽瘘多可自行闭合，直径在1～2cm左右者，采用蝶形胶布牵引两侧皮肤，加压包扎亦不难愈合，大咽瘘超过1个月无闭合趋势者，拉拢缝合难以愈合，且有可能形成下咽狭窄，须利用瘘口周围皮肤游离形成皮瓣，做双层缝合。
4.气管造口狭窄 可因气管断端未呈斜面切断，气管口小；造口周围皮肤切除过少，造口处感染；气管断端分离不够，缝合时张力大，造成气管下缩；造口肉芽形成；皮肤与气管断缘缝合不当，瘢痕形成等。
防止狭窄的办法有：严格按手术操作进行，术中视病情尽量保留环状软骨的下半环；将气管断端切成斜面，以扩大气管造口；造口周围皮肤应尽量多切除，缝合造口圆周略有张力即可；术后戴大号全喉切除套管以扩大造口，防止狭窄。如已形成狭窄可行手术整复。
5.气管软骨坏死和气管脱垂；气管软骨可因感染和血运不良造成坏死，致软骨部分吸收和排出、气管造口与周围皮肤分离、气管向下脱垂。
手术时不应过多游离气管，缝合时尽量减少缝针对气管软骨环的损伤，气管周围充分止血，不遗留死腔，以减少感染机会，术后一旦发现气管造口周围有炎症反应，应采取有效的抗感染措施。出现气管脱垂可延期行修复手术。
6.肺内感染 目前喉全切除术后发生肺炎、肺不张、肺化脓症已很少，但是对手术前已有肺部疾病者和年老体弱者，可因术后卧床久，气管内分泌物潴留，全身抵抗力低下造成肺内感染。
