嚼肌瓣转位面瘫矫正术
目录
手术名称
嚼肌瓣转位面瘫矫正术
嚼肌瓣转位面瘫矫正术的别名
分类
口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/口腔颌面部肌肉转位和游离移植手术
ICD编码
83.7901
概述
嚼肌瓣转位面瘫矫正术用于面瘫的治疗。 本术式是使嚼肌带蒂瓣向前上转位，与患侧口角周围组织固定，利用咬运动使瘫面发生运动。但产生的面部运动与健侧面部的自然运动是不协调的，需要经过一段时间的训练，才能达到预期的目的。嚼肌与表情肌（图10.7.5.1-1）。
适应症
嚼肌瓣转位面瘫矫正术适用于陈旧性周围性或中枢性面瘫引起的口鼻明显歪斜。
禁忌症
没有特殊的禁忌证。
术前准备
1.预先确定矫正后的口角位置，原则是使口角处于矫枉过正位，即高于健侧0.5cm以上，并向外长出健侧0.5cm。皮肤松弛者还需要考虑切除鼻唇沟处皮肤的量。
2.测量面患侧嚼肌长度，应以颧弓下0.5cm、乙状切迹中点至下颌角的距离为准。同时测量乙状切迹中点至矫正后的口角之距离，以估计嚼肌瓣转位固定后的张力。
3.口周及颌下区常规备皮。
麻醉和体位
可采用局部浸润加三叉神经上、下颌支中枢阻滞麻醉，或采用全身麻醉。
手术步骤
1.切口
以下颌角前切迹为中心、距下颌下缘1.5cm做5～6cm弧形切口，附加口角唇红缘切口，或鼻唇沟切口，长3～5cm（图10.7.5.1-2）。
2.显露嚼肌
切开皮肤、皮下组织和颈阔肌后，在下颌下缘、嚼肌前缘分离颌外动脉和面前静脉保护之，也可做结扎切断处理。循下颌下缘向后分离至下颌角，暴露嚼肌下缘。切开嚼肌筋膜向上翻瓣，显露嚼肌到颧弓下缘。保护腮腺导管。
3.形成嚼肌瓣
在乙状切迹低点至下颌角方向上，顺嚼肌浅层肌纤维走行切开嚼肌到下颌升支骨面（图10.7.5.1-3），横行切断嚼肌起点，贴骨面向上分离至乙状切迹下缘，形成一个蒂在上的肌瓣（图10.7.5.1-4）。
4.形成隧道
沿上、下唇口角区唇红缘做切口，或做鼻唇沟切口，在皮下组织层中向颧弓和下颌角方向做扇形钝性分离，从嚼肌前缘穿出，与颌下切口贯通，形成足够宽的隧道（图10.7.5.1-5）。
5.牵引与修剪肌瓣
将嚼肌瓣下端向前上方牵引，经隧道从口角或鼻唇沟切口引出，牵拉张力应稍大于嚼肌在原位时的张力。将嚼肌瓣远端分成3束，根据新的口角位置修剪中间的1束，使之达到计划中确定的部位（图10.7.5.1-6）。
6.固定肌瓣
将此3束肌肉末端用4号线分别做贯穿缝扎，然后按顺序缝合固定在上唇、口角和下属的黏膜下组织和口轮匝肌上（图10.7.5.1-7）。缝合结扎一定要牢靠。
7.关闭切口和放置引流
彻底止血后，用生理盐水冲洗伤口。根据预先确定的口角位置修剪去松弛的皮肤，分层缝合皮下组织和皮肤。缝合颌下区切口，在下颌升支表面置半管引流条。
8.包扎
用弹性绷带做患侧面部头颌包扎，侧重压迫下颌升支和面颊部。
术中注意要点
1.嚼肌神经和血管均自乙状切迹穿出，向前下方向走行。为了保护神经血管不受损伤，嚼肌瓣的上端应止于乙状切迹后界，即靠近髁状突颈。如嚼肌瓣转位后长度仍嫌不足，可向乙状切迹内做钝性分离，使嚼肌神经血管得到松弛。
2.形成嚼肌瓣时，应尽可能保持嚼肌浅层肌纤维的完整性，因为肌纤维受到割断或挫伤都会影响其功能。
3.嚼肌瓣的固定张力是决定手术效果优劣的关键。张力太大，肌肉失去弹性，影响血供，容易松脱；张力太小，肌肉收缩而无功，也不能达到静态平衡的目的。固定张力应略大于嚼肌在原位时的张力，才能达到矫枉过正的目的。临床掌握的标准主要靠术者的经验，各种肌长测量法可作参考。同时强调缝合肌瓣一定要牢靠，以免日后缝线松脱。矫枉过正的目的是为了解决术后由于组织松弛、肌弹性下降、缝线松动等原因引起的复发。
4.用弹性绷带做头颌包扎也很重要。因为嚼肌瓣自带神经，转位固定后仍可行使收缩功能，如不限制其早期运动，特别是咬运动，则可能造成缝线松脱。
术后处理
嚼肌瓣转位面瘫矫正术术后做如下处理：
2.引流条可于术后24～48h拔除。
3.流质饮食，限制咀嚼运动2～3周。
4.辅助理疗。
5.术后4周开始循序渐进的功能训练。
并发症
1.损伤嚼肌神经
原因主要有：①嚼肌瓣做得过窄，分离上端还未达到乙状切迹时已切断了嚼肌神经。预防办法是形成嚼肌瓣至少应包括嚼肌浅层的前中2/3，在接近乙状切迹时改用钝性分离。②嚼肌瓣需延长时，因操作粗糙而损伤了嚼肌神经。预防办法是在乙状切迹近髁状突颈侧嚼肌要仔细分离。损伤后将导致肌瓣纤维化，只能起到静态悬吊作用。
2.损伤嚼肌血管
损伤原因和预防办法同上。嚼肌瓣血管损伤可能导致肌瓣缺血、挛缩，最终纤维化。
3.损伤腮腺导管和腮腺瘘
解剖嚼肌表面时穿透腮腺嚼肌筋膜，或制作隧道时操作粗糙，以至损伤腮腺组织和导管。预防办法是严格按层次解剖；在腮腺导管走行处采用钝性分离，勿使用暴力；术后适当加压包扎。如发现损伤，应做腺泡缝扎、修补乃至结扎腮腺导管。
4.血肿
嚼肌瓣向前转位后，在下颌升支表面遗留死腔，容易积血。预防办法是术中彻底止血，术后充分引流，适当加压。
5.固定缝线松脱
缝合不牢靠、包扎不当和过早过度运动，都可造成固定缝线松脱。预防应针对原因采取相应措施。发现缝线松脱应择期重新缝合固定。
