城垛状喉气管成形术
目录
手术名称
城垛状喉气管成形术
城垛状喉气管成形术的别名
分类
ICD编码
31.7909
概述
Evans和Todd（1974）最先报道将环状软骨和气管前壁呈垛口状切开，以增宽喉气管腔。20世纪80年代初广泛用于儿童声门下及气管狭窄。
适应症
城垛状喉气管成形术适用于儿童声门下及气管不严重的瘢痕狭窄。
禁忌症
1.因其他疾病未愈使气管切开不能拔管。
术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.视患儿情况行间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人及家长了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好，及可能须再次手术等。
麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
手术步骤
1.切口及显露喉气管前壁
分直切口与U形切口：
（1）直切口：于颈前正中，上起舌骨下缘，下达胸骨上切迹上1～2cm，垂直切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，将皮肤向两侧分离。
（2）U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上（图9.6.5.2.9-1）。
2.城垛状切开环状软骨及气管环
自环甲膜做一横切口，用剪刀从甲状软骨正中剪开。自环甲膜切口向下切到环状软骨中部，在两侧环甲肌之间水平切开环状软骨，依次向下切气管环，一直切到气管狭窄下端。切口呈城垛状（图9.6.5.2.9-2）。用自动牵开器将甲状软骨扩开，用粗丝线穿过两侧切开的环状软骨和气管环作为拉钩或用小皮钩将环状软骨及气管环向两侧拉开，显露喉气管腔（图9.6.5.2.9-3）。
3.黏膜下切除瘢痕组织
切开的甲状软骨、环状软骨和气管环向两侧拉开后，显露声门及声门下瘢痕组织，用矫形刀将瘢痕表面黏膜呈Z形切开，分离黏膜，用1%丁卡因纱条压迫止血，自黏膜下切除瘢痕，尽量保留黏膜组织，用4-0肠线将黏膜切口缝合（图9.6.5.2.9-4）。
4.硅橡胶支撑器制备
先测量喉内声突到前联合之间距离，然后测量杓状隆突平面到气管狭窄下端向下延长1～1.5cm的长度。按测量数字裁剪硅橡胶薄膜（厚1mm），裁剪好的薄膜卷成圆柱状备用（图9.6.5.2.9-5）。
5.放置支撑器
将卷好的支撑器放入喉气管内，支撑器上端位于室带上方，下端应超过气管狭窄段下端1～1.5cm。去除撑开器，甲状软骨、环状软骨与气管环围绕着支撑器复位。用一根尼龙线或丝线自一侧的带状肌及气管软骨进针，贯穿过支撑器的前壁，从对侧的气管壁及带状肌穿出，两侧线于气管旁皮下穿出并结扎，将支撑器固定于喉气管内（图9.6.5.2.9-6，9.6.5.2.9-7）。
6.缝合喉气管与切口
用4-0肠线将甲状软骨膜缝合，垛口状的环状软骨与气管环松松地缝合。两侧带状肌移到气管前壁用褥式缝合。用细丝线缝合皮下组织及皮肤。无菌敷料包扎。
7.取出麻醉插管，放入气管套管。
8.取出支撑器
手术后6～8周，将皮下固定支撑器的线头剪断取出，自口腔放入直达喉镜，用钳将支撑器取出。
9.拔除气管套管
取出支撑器后2～3d，堵塞气管套管，观察2～4周，无呼吸困难可拔除气管套管，修补气管瘘口。
术中注意要点
1.黏膜下切除瘢痕要彻底止血。
2.支撑器长短要适合，不能高出杓状隆突，下端必须超过狭窄区。
3.甲状软骨切开后，可插入一根相应大小的金属探子（如子宫颈扩张器），支持环状软骨及气管壁，便于做城垛切口。
4.缝合甲状软骨及气管环要松些，缝带状肌要严密，预防皮下气肿。
术后处理
2.气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。
3.全身应用抗生素。
4.换药 每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因为：支撑器未固定好，支撑器脱落到气管套管下，阻塞呼吸道。发生支撑器脱落之前，一般固定丝线先折断脱落，嘱咐病人在发现固定线脱落，支撑器活动时，应立即告诉医生，及时取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。应打开切口找到出血点止血。
3.皮下气肿
4.喉气管腔内肉芽增生 一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
7.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的。
8.误伤喉返神经
9.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰。
