基阿利手术
目录
手术名称
基阿利手术
基阿利手术的别名
Chiari基阿利手术；Chiari procedure；骨盆内移截骨术
分类
骨科/先天性畸形手术/先天性髋关节脱位的手术治疗/骨盆截骨术
ICD编码
77.3904
概述
基阿利手术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。Chiari设计的基阿利手术是通过髋臼上方髂骨截骨，将包括髋臼在内的骨盆远端断块向内侧推移，而截骨处近端的截骨面相对外移，隔关节囊盖在股骨头上外侧成一臼盖。它是一种关节囊内嵌的关节成形术。其主要作用是扩大髋臼面积，使股骨头得到较完全的覆盖，增加关节的稳定性，减少单位面积负重力量。股骨头内移，增长臀肌杠杆力矩，可改善臀式步态。骨盆截骨面所做成的新髋臼，不能与真髋臼保持完全一致的连续性，又没有关节软骨，但有关节囊相隔，随时间的推移，髋臼能较好地塑形，如适应证选择妥当、操作正确，大多可获较满意疗效。
一般认为，它是一种补救性手术，只有当不能选用其他手术使髋臼旋转而达到稳定目的时才应用本法。女性病人双侧骨盆内移者，对以后分娩有影响；单侧骨盆内移者，有10%的病人对分娩有影响。手术相关解剖见下图（图3.19.5.2.4-1，3.19.5.2.4-2）。
适应症
基阿利手术适用于：
1.7岁以上儿童未经治疗的先天性髋脱位或半脱位，伴有髋臼发育不良者。
2.股骨头大，髋臼小，头臼不相称，不宜做Salter髂骨截骨术的7岁以下小儿。
3.严重髋臼浅平，髋臼指数＞50°，或已有骨性关节炎改变者。
4.其他手术失败的病人，可适当考虑此手术。
禁忌症
2.股骨头达不到髋臼相对水平的位置。
术前准备
1.牵引 术前进行患肢牵引是很必要的。除非同时行股骨缩短术。牵引能使：①挛缩的软组织松弛，手术容易复位；②复位后股骨头稳定，防止因肌肉挛缩而产生再脱位；③减轻术后股骨头与髋臼之间的压力，防止软骨面受压迫而坏死及股骨头无菌性坏死。
除3岁以下和股骨头向上移位轻者可采用皮肤牵引外，一般均采用克氏针胫骨结节下骨牵引，对年龄大脱位高者宜采用克氏针股骨髁上牵引。牵引时抬高床脚10～20cm，作为对抗牵引。牵引方向应取患髋轻度屈曲、与躯干的纵轴相一致或轻度内收位牵引。若将患肢放在外展位牵引，股骨头抵在髂骨上而受到阻挡，不能牵引下降。当股骨头牵至髋臼平面时，患髋可逐渐外展和伸直，以牵拉挛缩的软组织。牵引的重量开始用2～3kg，以后逐渐加重，一般不超过7～8kg。牵引时间为2～4周，如股骨头下降不够，可适当延长时间。病儿的年龄、病变各不相同，所需的牵引重量和时间也各异。牵引过程中应注意测量两下肢的长度，检查腹股沟部是否可触及股骨头，牵引2周后每周在牵引下摄X线片1次，以确定股骨头的位置。待股骨头下降到髋臼平面并维持1～2周后即可进行手术。如采用同时股骨缩短的术式，术前可不需牵引治疗。
2.做好全身情况和手术区皮肤准备。
3.备血 如估计手术困难大或需同时加做其他手术者，应配血300～600ml。
麻醉和体位
仰卧位，患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。
手术步骤
1.切口、显露
切口、显露关节、解除关节内外妨碍复位的因素，均与前方进路开放复位术相同。
2.截骨及骨盆内移
骨膜下显露髋骨内外板及坐骨大切迹，髂骨内外侧各放一弯形骨橇于坐骨大切迹，并使两者在骨膜下相碰，以保护其后的坐骨神经和臀上动、静脉。髂骨截骨位置在髋关节囊与股直肌腱斜头之间，沿关节囊附着的曲线，前面起自髂前下棘，后至坐骨切迹做截骨。截骨方向由外向内呈15°倾斜。为了准确掌握截骨的位置和方向，应使用骨刀进行截骨，不用线锯，并应在C形臂X线机透视控制下进行。先凿开全部外板皮质骨，慢慢地由外向内推进，再同样凿开内板皮质骨。骨盆环完全截断后，将患肢外展，并向内上方推进，使截骨线下侧髋臼骨内移，内移多少，以股骨头外侧面恰好与近段髂骨外侧面平齐为度。内移过少，股骨头覆盖不完全，内移过多，则髂骨截骨两断面接触过少或失去接触。一般不用内固定，如发现髂骨面对合不稳，可用粗克氏针固定，保持位置（图3.19.5.2.4-3）。
3.关节囊成形
彻底剥离继发髋臼处的关节囊，切除关节囊的多余部分或将关节囊重叠缝合，严密修整，消除外上方松弛口袋样关节囊，以防发生再脱位。缝合关节囊时由一助手将患髋保持屈曲，外展30°，轻度内旋位，直到术后石膏固定完毕为止。
5.缝合
缝合股直肌，如有紧张，可将股直肌反折头缝在直头的起始端上，髂骨嵴骨骺原位缝合，逐层缝合深筋膜、皮下、皮肤。
术中注意要点
1.正确掌握截骨的部位和方向是手术成功的关键：截骨部位应在股直肌腱斜头和关节囊附着处之间。截骨平面过高，可形成阶梯，术后仍发生再脱位；截骨平面过低，术后股骨头与新臼顶之间无关节囊相隔，股骨头直接与粗糙的截骨面相研磨而出现股骨头软骨损害。截骨方向应是由外下向内上呈15°方向。角度过大，可造成内移过多；角度过小，则内移困难。
2.注意保护重要神经血管 坐骨大切迹处有臀上动、静脉及坐骨神经，应用骨膜剥离器妥善保护。在髂骨内侧终末线处无肌肉遮盖，在此处不远的疏松结缔组织中有髂外动脉经过，应用钝器小心将该处的血管和疏松组织从骨盆分离后，再截断骨盆内面的终末线。
术后处理
单侧髋“人”字石膏固定4～6周，拆石膏后即行功能锻炼。去石膏后2周可开始扶拐进行部分负重锻炼。
