基阿利手术

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手术名称

基阿利手术

基阿利手术的别名

Chiari基阿利手术;Chiari procedure;骨盆内移截骨术

分类

骨科/先天畸形手术/先天性髋关节脱位的手术治疗/骨盆截骨术

ICD编码

77.3904

概述

基阿利手术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。Chiari设计的基阿利手术是通过髋臼上方髂骨截骨,将包括髋臼在内的骨盆远端断块向内侧推移,而截骨处近端的截骨面相对外移,隔关节囊盖在股骨头上外侧成一臼盖。它是一种关节囊内嵌的关节成形术。其主要作用是扩大髋臼面积,使股骨头得到较完全的覆盖,增加关节的稳定性,减少单位面积负重力量。股骨头内移,增长臀肌杠杆力矩,可改善臀式步态。骨盆截骨面所做成的新髋臼,不能与真髋臼保持完全一致的连续性,又没有关节软骨,但有关节囊相隔,随时间的推移,髋臼能较好地塑形,如适应证选择妥当、操作正确,大多可获较满意疗效。

一般认为,它是一种补救性手术,只有当不能选用其他手术使髋臼旋转而达到稳定目的时才应用本法。女性病人双侧骨盆内移者,对以后分娩有影响;单侧骨盆内移者,有10%的病人对分娩有影响。手术相关解剖见下图(图3.19.5.2.4-1,3.19.5.2.4-2)。

适应症

基阿利手术适用于:

1.7岁以上儿童未经治疗的先天性髋脱位或半脱位,伴有髋臼发育不良者。

2.股骨头大,髋臼小,头臼不相称,不宜做Salter髂骨截骨术的7岁以下小儿。

3.严重髋臼浅平,髋臼指数>50°,或已有骨性关节炎改变者。

4.其他手术失败的病人,可适当考虑此手术。

禁忌症

1.全身情况不良和手术区域皮肤感染灶。

2.股骨头达不到髋臼相对水平的位置。

3.髋关活动度明显受限。

术前准备

1.牵引 术前进行患肢牵引是很必要的。除非同时行股骨缩短术。牵引能使:①挛缩的软组织松弛,手术容易复位;②复位后股骨头稳定,防止因肌肉挛缩而产生再脱位;③减轻术后股骨头与髋臼之间的压力,防止软骨面受压迫而坏死及股骨头无菌性坏死。

除3岁以下和股骨头向上移位轻者可采用皮肤牵引外,一般均采用克氏针胫骨结节下骨牵引,对年龄大脱位高者宜采用克氏针股骨髁上牵引。牵引时抬高床脚10~20cm,作为对抗牵引。牵引方向应取患髋轻度屈曲、与躯干的纵轴相一致或轻度内收位牵引。若将患肢放在外展位牵引,股骨头抵在髂骨上而受到阻挡,不能牵引下降。当股骨头牵至髋臼平面时,患髋可逐渐外展和伸直,以牵拉挛缩的软组织。牵引的重量开始用2~3kg,以后逐渐加重,一般不超过7~8kg。牵引时间为2~4周,如股骨头下降不够,可适当延长时间。病儿的年龄、病变各不相同,所需的牵引重量和时间也各异。牵引过程中应注意测量两下肢的长度,检查腹股沟部是否可触及股骨头,牵引2周后每周在牵引下摄X线片1次,以确定股骨头的位置。待股骨头下降到髋臼平面并维持1~2周后即可进行手术。如采用同时股骨缩短的术式,术前可不需牵引治疗。

2.做好全身情况和手术区皮肤准备。

3.备血 如估计手术困难大或需同时加做其他手术者,应配血300~600ml。

麻醉和体位

全身麻醉基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加骶管麻醉。

仰卧位,患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。

手术步骤

1.切口、显露

切口、显露关节、解除关节内外妨碍复位的因素,均与前方进路开放复位术相同。

2.截骨及骨盆内移

骨膜下显露髋骨内外板及坐骨大切迹,髂骨内外侧各放一弯形骨橇于坐骨大切迹,并使两者在骨膜下相碰,以保护其后的坐骨神经和臀上动、静脉。髂骨截骨位置在髋关节囊与股直肌腱斜头之间,沿关节囊附着的曲线,前面起自髂前下棘,后至坐骨切迹做截骨。截骨方向由外向内呈15°倾斜。为了准确掌握截骨的位置和方向,应使用骨刀进行截骨,不用线锯,并应在C形臂X线机透视控制下进行。先凿开全部外板皮质骨,慢慢地由外向内推进,再同样凿开内板皮质骨。骨盆环完全截断后,将患肢外展,并向内上方推进,使截骨线下侧髋臼骨内移,内移多少,以股骨头外侧面恰好与近段髂骨外侧面平齐为度。内移过少,股骨头覆盖不完全,内移过多,则髂骨截骨两断面接触过少或失去接触。一般不用内固定,如发现髂骨面对合不稳,可用粗克氏针固定,保持位置(图3.19.5.2.4-3)。

3.关节囊成形

彻底剥离继发髋臼处的关节囊,切除关节囊的多余部分或将关节囊重叠缝合,严密修整,消除外上方松弛口袋样关节囊,以防发生再脱位。缝合关节囊时由一助手将患髋保持屈曲,外展30°,轻度内旋位,直到术后石膏固定完毕为止。

5.缝合

缝合股直肌,如有紧张,可将股直肌反折头缝在直头的起始端上,髂骨嵴骨骺原位缝合,逐层缝合深筋膜、皮下、皮肤。

术中注意要点

1.正确掌握截骨的部位和方向是手术成功的关键:截骨部位应在股直肌腱斜头和关节囊附着处之间。截骨平面过高,可形成阶梯,术后仍发生再脱位;截骨平面过低,术后股骨头与新臼顶之间无关节囊相隔,股骨头直接与粗糙的截骨面相研磨而出现股骨头软骨损害。截骨方向应是由外下向内上呈15°方向。角度过大,可造成内移过多;角度过小,则内移困难。

2.注意保护重要神经血管 坐骨大切迹处有臀上动、静脉及坐骨神经,应用骨膜剥离器妥善保护。在髂骨内侧终末线处无肌肉遮盖,在此处不远的疏松结缔组织中有髂外动脉经过,应用钝器小心将该处的血管和疏松组织从骨盆分离后,再截断骨盆内面的终末线。

术后处理

单侧髋“人”字石膏固定4~6周,拆石膏后即行功能锻炼。去石膏后2周可开始扶拐进行部分负重锻炼。


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