前方进路开放复位术
目录
手术名称
前方进路开放复位术
分类
骨科/先天性畸形手术/先天性髋关节脱位的手术治疗/开放复位术
ICD编码
79.8502
概述
前方进路开放复位术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。一般认为，2岁以下病儿绝大部分都可采用手法复位方法取得成功，3～4岁时非手术疗法的成功率即明显下降。对手法复位失败的1～3岁病儿和4岁以上者均应行开放复位术。开放复位手术有前方进路和内侧进路两种，以前者为常用。
手术相关解剖见下图（图3.19.5.1.1-1～3.19.5.1.1-3）。
适应症
前方进路开放复位术适用于：
1.3岁以下病儿手法复位失败者。
2.4岁以上病儿常伴有骨关节继发畸形，除行开放复位外，需做髋关节重建手术者。
3.髋关节造影证明关节囊呈哑铃状，盂唇内翻、圆韧带粗长及髋臼内充满纤维组织，有碍手法复位者。
禁忌症
1.全身情况不良者，如营养状态差、严重贫血、先天性心脏病和其他系统感染性疾病等。
2.手术区附近有皮肤感染、化脓病灶者。
术前准备
1.牵引 术前进行患肢牵引是很必要的。除非同时行股骨缩短术。牵引能使：①挛缩的软组织松弛，手术容易复位；②复位后股骨头稳定，防止因肌肉挛缩而产生再脱位；③减轻术后股骨头与髋臼之间的压力，防止软骨面受压迫而坏死及股骨头无菌性坏死。
除3岁以下和股骨头向上移位轻者可采用皮肤牵引外，一般均采用克氏针胫骨结节下骨牵引，对年龄大脱位高者宜采用克氏针股骨髁上牵引。牵引时抬高床脚10～20cm，作为对抗牵引。牵引方向应取患髋轻度屈曲、与躯干的纵轴相一致或轻度内收位牵引。若将患肢放在外展位牵引，股骨头抵在髂骨上而受到阻挡，不能牵引下降。当股骨头牵至髋臼平面时，患髋可逐渐外展和伸直，以牵拉挛缩的软组织。牵引的重量开始用2～3kg，以后逐渐加重，一般不超过7～8kg。牵引时间为2～4周，如股骨头下降不够，可适当延长时间。病儿的年龄、病变各不相同，所需的牵引重量和时间也各异。牵引过程中应注意测量两下肢的长度，检查腹股沟部是否可触及股骨头，牵引2周后每周在牵引下摄X线片1次，以确定股骨头的位置。待股骨头下降到髋臼平面并维持1～2周后即可进行手术。如采用同时股骨缩短的术式，术前可不需牵引治疗。
股骨头脱位较高者，应采用同时行股骨缩短的术式，术中须行内收肌松解术。
2.做好全身情况和手术区皮肤准备。
3.备血 如估计手术困难大或需同时加做其他手术者，应配血300～600ml。
麻醉和体位
仰卧位，患侧臀部和背部垫高使身体向健侧倾斜30°。
手术步骤
1.切口
从髂嵴中段开始，做弧形切口，经髂前上棘于缝匠肌和阔筋膜张肌间隙向下外延伸6～8cm（图3.19.5.1.1-4）。
2.显露关节
按皮肤切口线切开髂骨嵴上的深筋膜。在髂前上棘远端1～2cm处，靠近缝匠肌的外侧缘显露并游离股外侧皮神经，妥善保护，并将它用橡皮片向内侧牵开（图3.19.5.1.1-5）。钝性分离并向外、内侧拉开阔筋膜张肌和缝匠肌（图3.19.5.1.1-6）。将髂骨嵴骨骺软骨从其中段至髂前上棘纵行剖开，直至骨质，骨膜下剥离附于髂骨翼的骨骺软骨的外侧部分、阔筋膜张肌、臀中肌的前侧部分和臀小肌，显露髋臼上缘和髋关节囊的上外侧部分。剥离应在骨膜下进行，剥开后用纱布填塞止血（图3.19.5.1.1-7）。从髂骨翼的内面剥离髂骨嵴骨骺软骨的内侧部分和髂肌，剥离也在骨膜下进行，以减少出血。缝匠肌可与髂前上棘内侧骨骺软骨一并拉向内侧或从髂前上棘剥离其起端，切断后用丝线缝扎并向远侧翻转和牵开。在髂前下棘显露股直肌直头，于髂前下棘下方2cm处斜行切断，从髋臼上缘剥离并切断股直肌反折头，钝性分离此肌腱和近端肌腹，用丝线缝合其游离肌起端，并向远端翻转和牵引，切勿损伤该肌的血管和神经（图3.19.5.1.1-8）。向远侧翻开股直肌后，切开深筋膜，结扎其下的旋股外侧动、静脉分支并剥离其下的脂肪组织显露关节囊。应尽可能保留旋股外侧动、静脉分支，以利于保留股骨头的血供。
3.关节外障碍的处理
关节外妨碍复位的主要因素是臀中、小肌和髂腰肌的短缩和粘连。关节囊与髂骨翼的粘连应彻底剥离，尤其要注意对继发髋臼部分的剥离，应一直剥离到真髋臼上缘为止，使解剖关系清楚，切勿把假髋臼误认为真髋臼。充分剥离关节囊与臀中、小肌的粘连，充分显露关节的外上部分。将髂腰肌和耻骨肌向内侧推开，显露关节囊的前侧和内侧部分。将患髋屈曲、外展、外旋，显露髂腰肌腱和股骨小转子。注意保护股神经及股动、静脉，将其连同耻骨肌、髂腰肌一起向内侧轻轻牵开。髂腰肌腱常缩短，紧张地压在关节囊的前下方，亦与关节囊粘连，应剥离粘连。髂腰肌腱可切断或采用Z形延长（图3.19.5.1.1-9）。继续剥离内下方关节囊至髋臼缘。用轻手法牵引患肢，将患髋外展内旋，并在大粗隆部轻压，试行将股骨头复位，查明阻碍复位的原因（图3.19.5.1.1-10）。在关节外妨碍复位的原因排除后，进一步解除关节内妨碍复位的原因。
4.关节内妨碍复位因素的处理
①切开关节囊：离髋臼缘1cm处做一与髋臼平行切口，再沿股骨颈方向另做一切口，两者构成T形，切开关节囊（图3.19.5.1.1-11）。如有哑铃状或葫芦状缩窄，其狭窄处必须彻底解除，内下方关节囊应充分剪开，直至真髋臼平面，必要时可剪除部分内下方关节囊，以利股骨头的复位和充分显露髋臼。用丝线缝合切开后的关节囊边缘，并将它牵开。②切除圆韧带和髋臼横韧带：通常圆韧带变长、增粗，妨碍解剖复位，应予切除。先将它在股骨头的附着点切断，再沿圆韧带跟踪找到真髋臼，切断它在髋臼的附着点（图3.19.5.1.1-12）。如髋臼横韧带上移，阻挡髋臼入口的下1/3，应予切除。③清除髋臼：髋臼内常见有纤维脂肪组织充填，亦妨碍中心复位，应予彻底清除，但应避免损伤关节软骨（图3.19.5.1.1-13）。盂唇一般不应切除，有利于复位后的稳定性。但如盂唇内翻明显，可用钝物将它从髋臼内钩出，并予切除（图3.19.5.1.1-14）。
清除妨碍复位因素后，应检查髋臼的深度和倾斜度、股骨头的形状和它的表面关节软骨情况以及股骨颈前倾角和颈干角。然后轻轻牵引患肢，患髋屈曲、外展、内旋，在股骨大粗隆部轻施压力，小心将股骨头纳入髋臼内。股骨头复位后，将患髋做屈伸、旋转和内收外展的动作，检查各方面活动有无障碍和股骨头的稳定性。若髋臼和股骨头发育尚好，股骨颈前倾角＜45°，颈干角在100°～140°，患髋伸直、轻度内收、外旋位时股骨头位置仍较稳定，则不做其他手术。
5.关节囊成形缝合
彻底剥离继发髋臼处的关节囊，切除关节囊的多余部分或将关节囊重叠缝合，严密修整，消除外上方松弛口袋样关节囊，以防发生再脱位（图3.19.5.1.1-15）。缝合关节囊时由一助手将患髋保持屈曲，外展30°，轻度内旋位，直到术后石膏固定完毕为止。
6.缝合
缝合股直肌，如有紧张，可将股直肌反折头缝在直头的起始端上，髂骨嵴骨骺原位缝合，逐层缝合深筋膜、皮下、皮肤。
术中注意要点
1.注意保护股骨头、股骨颈的血液供应 切开关节囊和清除关节内障碍物时，要小心保护后侧关节囊、关节囊外侧附着部、大转子窝部的软组织和股骨颈的滑膜，应尽可能不结扎切断旋股外侧动、静脉分支，以减轻对股骨头、颈血供的损害。
2.必须识别真假髋臼 如不认真识别，可将假髋臼误认为真髋臼，达不到真正复位目的。沿圆韧带可跟踪至真髋臼，髂骨外侧行骨膜下剥离时应剥离至假髋臼的下方、髋臼软骨的边缘。如仍不能判断，术中可摄X线片或用C臂X线机检查确定。
3.妨碍复位的因素应彻底解除 关节囊的外上方及内下方应彻底显露，影响股骨头复位的变狭窄关节囊应予剪开，臀中、小肌与关节囊的粘连应予松解，挛缩髂腰肌腱应切断或延长。切除肥大、增长的圆韧带和上移的髋臼横韧带，清除填充髋臼的纤维脂肪组织等均是保证股骨头复位的重要环节。
4.关节囊成形术甚为重要 严密修整、重叠缝合关节囊能增强复位后的稳定性。
5.必须正确判断复位后的稳定性 如术中发现髋臼发育不良，股骨头覆盖不佳，股骨颈前倾角过大，术中见股骨头稳定性不可靠时，应在切开复位的同时，再做其他手术，以便在一次手术中解决全部问题。否则可发生术后再脱位或半脱位。3～8岁的儿童，一般不做单纯开放复位术，术前可不用牵引应联合股骨缩短术。以降低股骨头坏死率。3岁以下病儿，其病理改变明显者，仍应同时做其他手术。
6.手术操作及复位手法应轻柔，以防发生骨折。应通过彻底剥离松解挛缩组织复位，决不能以粗暴手法复位。
术后处理
1.一个半髋“人”字石膏固定 固定范围上面到剑突，手术侧固定到趾蹼，对侧固定到膝以上。固定体位为患髋屈曲、外展30°，内旋20°，固定时间为6周。
2.定期行X线摄片检查 术后1周内、拆石膏后、起床前和负重后都要行X线摄片检查，如有脱位，应尽早处理。以后每2～3个月摄片1次，了解对位和髋臼发育情况。
3.加强功能锻炼 术后6周拆除石膏或术后4周拆除石膏改用尼龙带或胶布皮肤牵引患肢2周（此时即可让病儿练习坐起）。去除石膏固定后允许在床上练习活动，以主动活动为主，不做粗暴的被动活动，以免发生骨折。术后4～6个月，允许患肢负重活动。
